**章 全科医学科实习医生须知
**节 目的要求
一、实习总体要求
1.熟悉和了解全科医学科的基本情况、诊疗范围和服务要求。
2.掌握常见病与多发病、多病共存的临床诊疗，急危重症的识别，常见健康问题的处理，危险因素干预和健康教育。
二、实习具体要求
1. 基本知识
掌握社区常见病和多发病的临床表现、诊断与鉴别诊断、诊疗方案、随访原则、生活方式及危险因素干预、健康教育和转诊指征；常见健康问题和危险因素的识别与处理；常见社区急危重症的早期识别及处理；慢性非传染性疾病的社区管理；多病共存患者的综合治疗。
熟悉社区重点人群的全科服务；全科诊疗思维模式；疾病预防和健康管理。
了解家庭医师签约服务、家庭访视与家庭病床管理、安宁疗护。
2. 基本技能掌握全科接诊和医患沟通；全科基本操作技能；SOAP病历书写和健康档案管理。熟悉慢性病健康管理；家庭访视。
3.轮转安排见表1-1。
三、教学安排
本专业实习期间，每周安排一次教学查房，每两周安排一次小讲课和教学病例讨论，由全科专业基地负责组织安排授课。
四、考核方式
1.平时考核由带教老师评分，内容为医德医风、组织纪律、学习态度、理论知识、病历书写、技能操作、医患沟通等方面。
2.出科考核所有实习医生出科前均须完成出科考核，由专业基地组织开展。
考核形式：理论考试+技能操作+体格检查+手写完整大病历1份。
考核内容：本专业应掌握的病种及技能操作。
表1-1 轮转安排建议表
（彭丽华刘翠中）
第二节 病房工作须知
1. 实习医生每天早晨8：00前跟着上级医师完成对所管患者的查房，准时参加病房交接班，并做病情汇报。
2. 实习医生在带教老师的指导下，负责管理一定数量的床位患者（视科室具体情况而定）的诊疗工作，跟随带教老师参与病房值班。
3. 实习医生每天至少查房2次，且必须参加总住院医师主持的晚查房；在查房时，实习医生向上级医师汇报分管患者的病情。
4. 实习医生须全面掌握所分管患者的病情和诊治情况，在带教老师的指导下开展诊疗工作，及时书写病历并请上级医师修改签字。
5. 实习医生的任何医疗活动必须在带教老师指导下进行。
6. 实习医生开具的医嘱和书写的医疗文书必须经带教老师签名后方可生效。
7. 患者及其家属询问病情时，实习医生应遵照带教老师的意见，耐心向患者及其家属解答，应注意尊重患者、保护患者的隐私。
8. 尊重科室所有工作人员的劳动，培养团队合作意识，与同事融洽相处。积极学习护理等方面的知识和技能。
（何丹刘翠中）
第三节 全科医学科病历书写规定
一、入院记录的主要构成内容
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
（一）患者一般情况
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉的要求如下：①准确精练，不要超过20个字。②需要使用医学术语。③与诊断相互呼应，只取与诊断疾病关系密切的内容写入主诉。④主诉要和现病史一致。
（三）现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史的要求如下。
1. 发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2. 主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素及演变发展情况。
3. 伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的关系。
4. 发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加引号（“”）以示区别。
5. 发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史、婚育史、月经史、家族史
1. 个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，患者家庭关系，家庭支持及依从性，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2. 婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录月经初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。
3. 家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）系统回顾
1. 呼吸系统咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛。
2. 循环系统心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。
3. 消化系统纳差、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便；黄疸。
4. 泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
（七）体格检查
体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压，其他一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（八）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（九）辅助检查
辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称、检查号、检查时间。
（十）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。应对病例进行分型，修正诊断有变化应及时修正。病例分型单列一行。
（十一）医师签名
书写入院记录的医师签名（含职称）。
（十二）修正诊断或补充诊断
初步诊断有变化时，应及时做出修正或补充诊断，并有修正时间和医师签名。
二、门（急）诊病历记录
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录内容如下。
1. 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
2. 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
3. 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4. 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。
5. 危重抢救记录抢救危重患者应当书写抢救记录，门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
三、SOAP病历书写要求
SOAP病历是基层医疗保健国际分类（International Classification of Primary Care，ICPC）（由世界全科医师组织制定）提出用来组织、记录全科诊疗活动的结构化的基层医疗病历；是全科医学特有的生物–心理–社会医学模式的体现，是全科医疗健康档案的记录形式。具体包括以下内容：
S：主观资料（subject data），包括患者的主诉、病史、过敏史、家庭史等。
O：客观资料（objective data），包括患者的体征、临床检验检查结果、血药浓度值监测等。
A：评估（assessment），评估是SOAP中昀重要、也是昀复杂的一部分。完整的评估应包括诊断和鉴别诊断、并存的健康问题和危险因素等。
P：诊疗或管理计划（plan），包括诊疗方案、随访计划、健康教育、转诊或会诊的管理等。
四、入院病历范例
姓名：韦××性别：女年龄：38岁民族：壮族
婚姻：已婚职业：农民住址：××县大桥镇三里村李家屯
入院日期：2022年10月21日上午10时30分
病史供述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：心悸、气促2年余，加重伴下肢水肿10天。
现病史：2年前患者上山采摘时，突然出现心悸、气促，休息片刻即可缓解。此后每于快步行走或挑担时即感心悸、气促，需要休息半小时左右才好转。体力下降但尚能胜任轻的农业劳动，未进行特殊治疗。今年3月，患者于第2次分娩后第3天，因受凉发生咳嗽，咳白色黏痰，量不多，有时夹带鲜红色血丝，心悸、气促加重，但无发热，也无胸痛及盗汗，在当地卫生所诊治，诊断为“心脏病”，服药（不知何药）2周后好转。此后，每当劳累或受凉后立即引起上述症状，反复发作3～4次，每次持续1～2周。2个月前于挑水途中，再次出现心悸、气促和咳嗽，咳少量粉红色泡沫样痰，经休息3个多小时仍不能缓解，被送到卫生院诊治，诊断为“心力衰竭”，用洋地黄强心（剂量不详）等治疗后上述症状消失。10天前，患者因受凉出现发热，自测体温38℃，伴咽痛、咳嗽、气喘，痰为白色泡沫状，量较多，伴心前区不适，胸闷加重，曾两次出现夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰。近1周来完全不能平卧，只能高枕卧位或端坐，休息状态下仍感胸闷、心悸、气促，同时发现下肢水肿，逐渐加重，伴麻木及沉重感。小便深黄、量少，每天仅2～3次，大便干结，食欲减退，每餐只能进食少量稀粥，时有恶心及右上腹部胀痛，但无呕吐。在当地注射“青霉素”，口服“地高辛及氢氯噻嗪”等多种药物（剂量不详），病情无好转而转来我院。门诊以“风心病心力衰竭”收入院。发病以来出汗多，精神倦怠，睡眠差，食欲减退，食后腹胀加重，尿少，大便尚正常，近半个月来体重增加3kg。
既往史：平素健康状况一般。16岁时曾有过两膝、肘及腕关节疼痛，天冷下雨时明显但无活动受限及红肿，不发热，也非游走性疼痛，自行好转。每于受凉后常有咽痛，数天即愈。2003年曾患“痢疾”，为黏液脓血便，以黏液和脓为主，每天4～5次，有里急后重，经服药1周而愈。无肝炎及结核病等传染病史，注射过多种预防针（具体不详），无外伤、手术史、输血史及药物过敏史。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热、盗汗及呼吸困难史。
循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心悸、气促及高血压病史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹胀腹痛史。也无黄疸、呕血、黑便史。
泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。
造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。
内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重改变、烦渴、多饮等病史。
神经精神系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐及瘫痪病史。
肌肉骨骼系统：16岁时曾有过四肢关节痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍，无骨折、脱位及肌肉萎缩
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