**章 绪论
医疗保障学是一门新兴的交叉学科，随着医疗保障制度的产生与演变应运而生，并与各个国家和地区医疗保障体系的发展相互促进。本章将介绍医疗保障学的相关概念及与其他相关学科的关系、医疗保障制度的发展演变及其理论基础、医疗保障学的研究内容与方法。
**节 医疗保障学概述
一、医疗保障学相关概念
（一）医疗保障学
医疗保障学是一门研究医疗保障制度的构建、运行及其发展规律的新兴学科。它是一门综合性的交叉学科，涉及经济学、管理学和法学等社会科学，又与医学、统计学等自然科学密切相关，具有社会科学和自然科学的双重属性。它也是一门应用学科，其实践应用关系到每个国家的医疗保障水平和卫生系统绩效，关系到民生福祉和社会和谐稳定。
（二）社会保障
社会保障（ social security）是国家和社会根据有关法律规定，通过国民收入再分配及其具体的形式，保证社会成员获得基本生活权利，以实现社会正义和社会稳定的各种制度。一般来说，社会保障由社会保险、社会救助、社会福利、社会互助等组成。在现代社会中，社会保障系统是经济社会发展的重要稳定器和调节器。其中，医疗保障制度是一个国家或地区社会保障系统的重要组成。
（三）医疗保障
医疗保障（ healthcare security）是通过法律形式规定国家、企业和个人之间的权利与义务关系，动员全社会的医疗卫生资源，筹集和使用医疗保障基金，化解社会成员的疾病经济风险，促进人民健康的重大制度安排。医疗保障制度一般分为基本（法定、主体）医疗保障制度和补充医疗保障制度。基本医疗保障制度是指针对一个国家或地区的全体或大多数社会成员，满足其基本的医疗保障需求的主体性制度安排。基本医疗保障制度一般采用公共保险形式，如国家卫生服务制度（ national health service，NHS）、社会医疗保险，包含或*立针对特定人群的医疗救助制度。补充医疗保障制度是指在基本医疗保障制度之外，针对特殊人群或特殊医疗保障需求的补充性制度安排，一般由社会成员个人自愿选择参加。
（四）医疗保险
医疗保险（medical insurance）是为参保人员因疾病所带来的医疗卫生费用提供补偿的一种保险，其核心是财务风险共担，是医疗保障的主要形式。从医疗保险覆盖范围来看，可分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。国际上一般把医疗保险表述为健康保险（ health insurance），即广义的医疗保险，为参保人员因疾病发生的直接经济损失（疾病的预防、诊断、治疗、康复与管理等相关的医疗卫生费用）提供补偿，有时也补偿疾病带来的间接经济损失（如误工造成的工资损失），甚至对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿。狭义的医疗保险只是对疾病的诊断、治疗与康复相关的医疗费用提供补偿。一般认为，狭义的医疗保险注重的是对医疗服务带来的经济损失的保障，而不是健康本身；而广义的医疗保险，即健康保险则超越了疾病诊治，体现了健康观和系统的健康管理理念。
（五）医疗卫生服务系统
医疗卫生服务系统（ health service delivery system）是为社会人群提供医疗、预防、保健、康复等医疗卫生服务，保护人群健康的社会子系统。医疗保障系统代表被保障对象承担服务购买方责任，与医疗卫生服务系统形成了服务购买与被购买的关系，由此也形成了医疗卫生服务需求方、供给方与购买方的三角关系。通常政府还会出于消除市场失灵、追求社会公平目的，通过法律、行政、政策等手段来协调和保障上述三方的权益，规范各方的行为，因而形成了由医疗保障系统、被保障对象、医疗卫生服务系统和政府构成的三角四方关系。在这个复杂系统中存在多重委托代理关系和信息不对称（ information asymmetry），加剧了利益相关方的博弈和自利行为，对医疗保障学研究提出了更高要求。
二、医疗保障学的研究对象
医疗保障制度是医疗保障学的研究对象。由于各国政治、经济、文化等诸多方面的历史与现状差别，各国医疗保障制度及其体系的现实形态也各具特色。对于基本医疗保障制度来说，历史形成的社会医疗保险（俾斯麦模式）和国家卫生服务制度（贝弗里奇模式）是世界范围内昀为常见的两种主流制度模式，其特点鲜明（表1-1），而在同一种模式下，各国实际的制度结构与运行机制也有实质性差别。这种医疗保障制度形态的多样性加大了医疗保障学研究的难度。
表1-1 社会医疗保险与国家卫生服务制度的特点
尽管形式多样，但各国基本医疗保障制度仍具有相同的核心特征：①福利性。基本医疗保障制度的覆盖人群依法享有事先确定的基本医疗保障待遇。无论是社会医疗保险，还是国家卫生服务制度，都把社会效益放在**位，以保障人民的身心健康、促进经济发展和维护社会稳定为昀高宗旨。基本医疗保障制度作为社会保障体系的重要组成部分，是一项社会公共事业。②公平性。基本医疗保障制度作为一种国民收入再分配的制度和方式，强调社会公平原则，其公平性体现在资金筹集和医疗卫生服务可及性上。③普惠性。基本医疗保障制度所承担的疾病风险，对于一个人群、一个人的整个生命过程来说，具有必然性，是不可避免要发生的，疾病风险的普遍性决定了基本医疗保障制度的普惠性特点。
三、医疗保障学研究的基本问题
针对医疗保障制度，医疗保障学研究的基本问题可以用图1-1的三维立方体来表示。昀外围的大立方体代表一个国家或地区全体社会成员因疾病产生的直接经济损失，可以用医疗卫生总费用来表示；昀里面的小立方体代表这个国家或地区所采用的基本医疗保障制度所覆盖的直接经济损失；中间虚线构成的立方体是基本医疗保障制度和补充医疗保障制度叠加所覆盖的直接经济损失。医疗保障学研究的三个基本问题如下。
（一）覆盖人群（保障宽度）
通过公共筹资（税收和/或社会医疗保险筹资）构建的基本医疗保障制度覆盖全体或大多数社会成员，由补充医疗保障制度覆盖其余社会成员，也可能有部分社会成员没有任何医疗保障，通过个人自付方式负担其因疾病带来的直接经济损失。
（二）覆盖待遇（保障广度）
基本医疗保障制度覆盖疾病诊治所需要的基本医疗卫生服务，多采用准入或排除法来确定基本医疗卫生服务所包含的医疗服务、药品、保健、康复等服务或项目。以补充医疗保障制度和/或个人自付方式负担基本医疗保障制度不予覆盖的医疗卫生服务或项目。
（三）覆盖费用（保障深度）
基本医疗保障制度一般并不覆盖纳入其范围的医疗卫生服务或项目所产生的全部医疗卫生费用，起付标准（ deductibles，又称起付线或免赔额）、共同保险（ coinsurance）、共付（ copayments）及其他形式的费用限制方式（如昀高支付限额或封顶线、昀高自付上限或止损线）是常见的费用分担机制。基本医疗保障制度不予覆盖的医疗卫生费用由补充医疗保障制度和个人自付方式承担。
围绕这三个基本问题，不同国家或地区基于其政治文化背景和经济社会发展水平，构建起了由筹资、待遇设定与调整、支付、基金管理等不同机制构成的医疗保障制度及其组合，形成了各具特色的医疗保障体系，由此也决定了不同医疗保障体系所能实现的选择性、可及性与公平性。
图1-1 医疗保障学研究的基本问题
四、医疗保障学与其他学科关系
医疗保障学与医疗保险学、卫生经济学、卫生管理学等多个相关学科存在紧密联系，下面具体介绍这些学科以及这些学科与医疗保障学的关系。
（一）医疗保险学
医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的交叉性学科。由于医疗保险是医疗保障的主要形式，医疗保险学的理论与方法也成为医疗保障学的重要组成，包括研究医疗保险的需求、供给、市场，医疗保险市场失灵及政府干预，以及不同医疗保险模式及其对参保人员的制约和对服务提供方的支付等。在此基础上，医疗保障学还研究医疗保险与其他医疗保障形式之间的关系以及医疗保障制度的运行与发展规律。
（二）卫生经济学
卫生经济学是经济学的一门分支学科，是运用经济学的理论和方法，研究医疗卫生领域经济现象和规律的一门学科。它研究卫生服务过程中的经济活动和经济关系，包括卫生服务需求和供给、卫生服务及相关市场、市场失灵及政府干预等，以昀优地筹集、开发、配置和利用卫生资源，提高卫生服务的社会效益和经济效益。医疗保险作为卫生筹资的重要形式，是卫生经济学研究的重要内容，卫生经济学研究的是复杂卫生系统的经济行为与规律，而医疗保障学则偏重研究医疗保障系统在复杂卫生系统中的作用及其运行与发展规律。
（三）卫生管理学
卫生管理学是研究医疗卫生事业发展规律及其管理的学科。宏观的卫生管理学着眼于发挥医疗卫生事业的总体功能，进行包括医疗卫生服务系统和医疗保障系统的体系布局以及综合性的系统管理，确保整个卫生系统与经济社会的全面协调发展。医疗保障系统作为复杂卫生系统的组成部分，也是卫生管理学的研究对象之一。
第二节 医疗保障制度的发展演变及其理论基础
医疗保障学是随着医疗保障制度的产生与演变应运而生的，并随着社会经济发展和医疗保障制度内在发展的客观要求而日臻丰富和完善，与医疗保障体系的发展相互促进。
医疗保障制度是社会、政治、经济、文化发展到一定阶段的产物，其发展演变可分为四个阶段：萌芽阶段、创立阶段、发展阶段和持续改革阶段。
一、医疗保障制度的萌芽阶段（17世纪到19世纪中下叶）
人类社会自古就有通过一定的社会组织抗御各种风险进行自我保护的意识。早在公元前两千多年，古埃及修建金字塔时，石匠们就自发组织互救组织，定期或不定期交纳会费，用于支付会员死后的丧葬费用。在我国历史上，历朝历代均不同程度地采取过一些社会救济措施，以缓解部分社会成员遭受的疾病困苦。早在西周时期就有对孤、幼、老、穷、贫、疾的救济措施等保障政策。
到了17世纪初，为了维护阶级统治和社会稳定，英国伊丽莎白女王于1601年颁布了历史上**部专门的《济贫法》（Poor Law），规定了对贫困人群的救济措施，包括对患病者和身体不健全者提供救济。随后，英国又颁布了一系列法律，对救济政策进行调整，包括 1662年的《住所法》（Settlement Act）、1723年的《纳奇布尔法》（Knatchbull’s Act）、1782年的《吉尔伯特法》（Gilbert’s Act）等。到 1834年，英国政府出台了《济贫法（修正案）》（Poor Law Amendment Act），即“新济贫法”，强调国家和社会对公民实施社会救助是其应尽的义务。欧洲其他工业化国家也纷纷效仿，如挪威于1845年颁布了《济贫法》，瑞士于1847年制定了《济贫法》并于1871年进行了更新等，使社会团体实施的慈善救济转化为以国家为责任主体的政府救济。
在17～18世纪，欧洲工人互助组织迅速发展起来，建立了由相同职业的劳动者自发组成的行会制度——基尔特（Guild），如英国友谊社和共济会、德国的扶助金库和火灾互助会等，对于会员遭受的各种自然灾害和意外事故如伤残、疾病、死亡等，由会员共同出资给予救济。这种组织形式具有团结协作、互助互济的社会自助特征，被称为社会团结或休戚与共（ social solidarity）。
在这一阶段，尽管没有形成专门的、*立的医疗救助体系，政府承担的医疗救助责任也仅限于保障特定的贫困或患病人群，所能提供的生活救济和医疗服务也有限，但是在综合性社会救助中已经包含了医疗救助内容，可以将其视为现代医疗保障制度的萌芽。
在这一阶段，晚期重商主义和古典经济学为社会救助制度的探索提供了理论依据。晚期重商主义在对外贸易上强调多卖，主张允许货币输出国外和保护关税的政策，认为必须通过强大的中央政府制定全国统一的法律和制度，以实现民族主义、保护主义、殖民主义以及不受各种通行费与过度征税限制的国内贸易。晚期
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