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内容介绍

《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（2022版）由中华医学会泌尿外科学分会（CUA）、中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会（CACA-GU）共同组织编写，包括29个指南，内容涵盖了泌尿系统肿瘤、结石、下尿路及女性泌尿外科疾病、先天性及小儿泌尿系统疾病、男科疾病、肾移植管理、泌尿系统疾病护理等常见泌尿外科疾病的诊疗技术和方法。本指南将成为广大泌尿外科医护人员在临床工作中最重要和权威的参考资料。

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精彩书摘

1肾细胞癌诊断治疗指南 　　目录 　　一、概述 　　二、流行病学和病因学 　　三、病理学 　　四、分期 　　五、诊断 　　六、治疗 　　七、其他类型肾细胞癌 　　A,预后影响因素 　　九、随访 　　一、概述 　　在中华医学会泌尿外科学分会的指导下，肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC）诊断和治疗指南编写委员会以国内外循证医学资料为主要依据制订本指南，为中国泌尿外科医师临床决策提供肾细胞癌诊断和治疗的推荐意见。需要强调的是，在为具体患者制订医疗方案时，本指南并不能取代医师的临床经验和基于患者实际状况做出的决定。更需要强调的是，本指南并不具有强制性，也并非法律标准。 　　本指南初版于2006年发布，后分别于2007年、2009年、2011年、2014年和2019年进行了五次不同程度的更新。近3年来，我国肾细胞癌从流行病学到临床诊疗各方面都发生了显著变化，因而本版指南在前述版本的基础上进行了较大规模的修订，所有章节都进行了更新。为了方便临床应用，本指南可在中华医学会泌尿外科学分会网站查询使用，还将以App的形式面向广大临床医师发布。 　　在文献引用方面，为突出中国特色、适应国情，着眼于指南对我国泌尿外科医师的指导作用，本版指南在编写时强调了对我国学者基于国人的高质量研究的引用和采纳。同时，也着重分析和采纳了国际上具有高等级循证医学证据的研究结果，参考欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）及美国国家综合癌症网络（NCCN）的肾细胞癌指南，提高本指南的推荐强度。 　　二、流行病学和病因学 　　（一）流行病学 　　肾细胞癌发病率占成人恶性肿瘤的3%～5%,在男性泌尿系统恶性肿瘤中仅次于前列腺癌和膀胱癌［1,2］。各国和各地区的肾细胞癌发病率差距显著。大多数国家和地区，肾细胞癌的发病率都呈逐年上升的趋势，但在发达国家，死亡率趋于平稳或下降。发病高峰为60～70岁，中位诊断年龄为64岁，男女发病率比例约为1.6：1［3］。 　　据《中国肿瘤登记年报》的资料显示，从2005年至2015年我国肾细胞癌的发病率有以下变化:2007—2015年男性肾细胞癌发病率明显下降；全国、女性、城市亚组的肾细胞癌发病率呈下降趋势，2015年较2005年分别下降了8.6%、6.3%和2.3%，其中城市亚组所有年龄段人群的发病率均呈下降趋势。而农村亚组所有年龄段人群均呈显著上升趋势，2015年较2005年上升了50.3%，但城市人群的发病风险仍是农村的2.34倍。男性肾细胞癌的发病风险仍高于女性，比例约为1.7：1［4］。 　　（二）病因学 　　肾细胞癌的病因尚不明确，与遗传、吸烟、饮酒、肥胖、高血压及降高血压药物、糖尿病等有关（证据级别2a）。吸烟、肥胖和高血压病是目前公认的肾细胞癌危险因素，60%的患者与上述三种因素相关。因此，戒烟、控制体重和高血压是预防肾细胞癌发生的重要措施（强烈推荐）［倒。目前认为工作环境中，多环芳烃、石棉、氯化脂肪烃和石油化工产品是诱发肾细胞癌的危险因素，但尚未能确认与肾细胞癌的发生具有明确关系的致癌物质，因此需要进一步研究遗传因素与环境暴露之间相互作用的潜在影响。大部分肾细胞癌是散发性的非遗传性肾细胞癌，遗传性肾细胞癌仅占2%～4%。 　　三、病理学 　　2012年ISUP共识会议对2004版肾脏肿瘤分类进行了修订，并形成最新的2016年版WHO肾脏肿瘤分类标准［7］，新定义了5种具有临床意义的肾细胞癌：①管状囊性肾细胞癌；②获得性囊性疾病相关肾细胞癌；③透明细胞乳头状肾细胞癌；④MiT家族易位性肾细胞癌;⑤遗传性平滑肌瘤病及肾细胞癌综合征相关肾细胞癌。此外，还收录了三种罕见的肿瘤，即甲状腺样滤泡状肾细胞癌、琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细胞癌及ALK易位相关肾细胞癌，但这些肿瘤目前还极为罕见，相关的生物学特征有待于临床进一步观察（表1-1）。 　　此外，肾脏肿瘤的组织病理学诊断，在明确肾脏肿瘤病理类型外，还应包括核分级、肉瘤样变、微血管侵犯、肿瘤坏死、侵犯集合系统或肾周脂肪等内容。 　　Fuhrman分级系统一直是肾细胞癌最常用的核分级系统［8］（表1-2）。2011年Brett Delahunt等采用以核仁为主要参数的肾细胞癌分级，主要以单个参数（核仁变化）为判别标准，对肾细胞癌临床预后判断有良好的一致性，明显优于Fuhrman分级系统［9］。2012年国际泌尿病理学会温哥华共识对其进行总结，并被WHO采纳而形成WHO/ISUP分级系统［10］（表1-3）。自2021年起,EAU指南已主张采用最新的4级WHO/ISUP核分级系统替代原有的Fuhrman分级系统，用于评估各类肾细胞癌［11］。然而，该分级系统主要用于对ccRCC及pRCC进行分级，如应用于chRCC可能会导致高估疾病的恶性程度。因此对于后者，目前已有中心提出了新的替代分级系统，但仍需要进一步临床验证。 　　分子病理检测技术及研究领域的发展使得肾脏肿瘤的分类及诊疗方案起到了进一步推动作用。2020年，中华医学会病理学分会泌尿与男性生殖系统疾病病理专家组在2019年ISUP制定的对肾细胞癌分子病理诊断建议的基础上，制定了《肾细胞癌分子病理研究进展及检测专家共识》，对于肾脏肿瘤的诊断、分型、预后及治疗方案制订上具有一定的参考价值［14］o因此，对于部分鉴别诊断存在困难的疑难罕见病理类型，可增加分子检测，以进一步明确诊断。与此同时，对于组织病理学表现典型，可明确诊断的病例，无须常规进行分子病理学检测。此外，分子病理学只能作为病理诊断的参考依据，单个分子病理学指标的结果不可作为判断病理分型的唯一证据。 　　四、分期 　　2017年美国癌症联合会（AJCC）对肾细胞癌TNM分期进行了修订，与2010年版肾细胞癌TNM分期相比有以下两点变化：①对T3a期，删除了侵及肾静脉的“grossly”一词，并把“含肌层的肾段静脉分支”改为“肾段静脉分支”（证据级别2）；②T3a期增加了一项，把肿瘤侵及肾盂肾盏归为T3a期（证据级别2）。2017年AJCC定义的肾脏区域淋巴结包括肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2017年AJCC的TNM分期和基于TNM分期系统的肾细胞癌临床分期（表1-4、表1-5）［15］。肾肿瘤直接浸润至肾上腺归为pT4期，转移至肾上腺归为pM1期；肿瘤性坏死与肾透明细胞癌的预后不良相关，因此推荐在肾细胞癌的常规报告中指出是否存在肿瘤性坏死及坏死成分的比例，且要注明是肉眼还是显微镜下所见；此外，显微镜下脉管侵犯可预测肾细胞癌中的癌症特异性存活率和无转移存活率，现已被AJCC添加为影响预后的因素（证据级别2）［11，1s］。肾窦脂肪浸润的预后相较于肾周脂肪浸润可能更差，但是，这两者均包含在同一pT3a组。 　　五、诊断 　　肾细胞癌的诊断包括临床诊断和病理诊断。临床诊断主要依靠影像学检查，结合临床表现和实验室检查确定临床分期cTNM。确诊肾细胞癌需依靠病理学检查，依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期pTNM诊断，如pTNM与cTNM分期有偏差，以pTNM分期诊断为主。 　　（—）临床表现 　　典型的肾细胞癌三联征为血尿、腰痛、腹部肿块，以血尿最为常见，而同时有三联征的情况不到10%，如出现则提示肿瘤晚期可能。有极少病例可能出现肾周血肿。肾细胞癌还有一些肾外表现（副瘤综合征），包括高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、红细胞沉降率增快、凝血机制异常等。如出现转移，还可有一些特征性表现，如肺转移出现咳嗽、咯血，骨转移出现骨痛、骨折，脑转移出现头痛，淋巴结转移有颈部肿块等。国内23家医院的多中心研究显示肾细胞癌多数为体检发现，有临床表现者仅有36%，临床表现发生率依次为腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）、贫血（12.8%）、消瘦（11.8%）、肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、腹部包块（7.0%）、发热（5.5%）、血小板计数不正常（5.1%）、其他（21.7%）。在转移性肾细胞癌患者中转移的脏器发生率依次为肺转移48.4%、骨转移23.2%、肝转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者为多脏器转移。 　　近年来，国内对肾细胞癌合并静脉癌栓的研究越来越多，此部分患者占所有肾细胞癌患者的4%～10%,除了肾细胞癌的典型临床表现外，由于下腔静脉癌栓影响血液回流，还可出现下肢水肿。对于癌栓分级较高者，如MayoM级以上静脉癌栓可能会沿肝静脉向肝内侵犯，或引起继发血栓形成，可能出现肝静脉回流受限，引起布加综合征，可表现为右上腹疼痛、肝大、黄疸、下肢水肿、腹水形成等。如癌栓脱落还可能出现憋气、呼吸困难等肺栓塞的症状［17］。 　　（二）体格检查 　　早期肾细胞癌患者可以无阳性体征，肿瘤较大时可在腰部或腹部触及肿块，部分可伴有肾区叩痛。合并颈部淋巴结转移者可触及肿大的淋巴结。合并下腔静脉癌栓的患者可有下肢水肿，如伴有左侧肾静脉癌栓可有左侧精索静脉曲张，下腔静脉癌栓可引起右侧精索静脉曲张，平卧时精索静脉曲张不消失；如癌栓位置较高可出现腹壁浅表静脉曲张；侧支循环建立后，以上症状可以部分缓解。 　　（三）影像学检查 　　1.超声彩色多普勒超声能够提供肿物的血供信息，在检测下腔静脉癌栓方面具有一定优势，敏感性和特异性分别为75%和96%。超声造影（CEUS）在某些CT或MRI诊断困难的病例可以提供额外的影像学特征信息，如复杂性肾囊肿、肾脏小肿瘤、乏脂肪血管平滑肌脂肪等。尤其对于CT难以诊断的复杂性肾囊肿（BosniakIIF-M）具有更高的诊断敏感性，其准确性可高达95%，但特异性为84%,不及MRI。 　　2.CT包括平扫和增强CT。肾脏肿瘤的强化效应是指增强后CT值较平扫增加15HU以上，具有强化效应的肿瘤应考虑为恶性可能。CT对于W4cm的肾脏小肿瘤预测准确值约为79.4%。但由于存在假性强化及部分容积效应，CT对于W1.5cm的肾脏小肿瘤的诊断效能较差［21］。CT对于复杂性肾囊肿（BosniakIIF-）的诊断准确性不高，敏感性和特异性仅为36%和76%。血管平滑肌脂肪瘤一般可通过CT平扫负值得以诊断，但对于某些乏脂肪血管平滑肌脂肪尚不能通过CT增强与恶性肿瘤进行鉴别，此时肿瘤的形态学表现（如典型“蘑菇状”）可提供一定的诊断价值。CT对于肾肿瘤分期也具有重要作用，其敏感性和特异性可高达90%。此外，CT还能够明确对侧肾脏的形态，评估对侧肾脏功能、肿瘤浸润程度、静脉是否受累、区域淋巴结是否增大以及肾上腺和其他实质器官情况。通常情况下，CT平扫即可明确并存的肺转移病灶，但对于某些特殊类型的肾细胞癌可能需要加行胸部CT增强，以明确是否存在纵隔淋巴结转移。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT平扫（或增强）是术前临床分期的重要依据。 　　3.MRI对于造影剂过敏、妊娠及担心辐射的年轻患者，可选择MRI替代增强CT。MRI能够对静脉是否受累及其程度进行评价，对下腔静脉癌栓的敏感性为86%～94%，特异性为75%～100%。MRI的T2加权序列存在良好的组织对比度，在因血流受阻导致增强扫描显示不佳的情况下能够提供更准确的诊断信息，其效能高于其他方式四。MRI对于复杂性肾囊肿（BosniakIF-）的敏感性和特异性高于CT，分别为92%和91%［20］。多参数磁共振（mpMRI）相较传统MRI具有更高的诊断效能，其针对透明细胞类型肾肿瘤的诊断敏感性和特异性可达92%和83%。mpMRI在鉴别良恶性肿瘤（如乏脂肪血管平滑肌脂肪）方面则具有更大的优势，其敏感性和特异性可达100%和89%［23］。 　　4.基于CT或MRI的三维重建主要用于直观显示肾肿瘤的解剖及毗邻，帮助更好地制订手术方案，尤其适用于复杂情况下的肾部分切除术（如肾门部肿瘤、完全内生型肿瘤、肾窦内肿瘤等）。相对于二维影像，三维重建影像更好地显示肿瘤空间位置及血管变异情况。 　　5.其他检查肾动脉造影和下腔静脉造影对肾细胞癌的诊断作用有限，不推荐常规使用。 　　核素肾图或IVU检查指征：未行CT增强扫描,无法评价对侧肾功能者。 　　核素骨显像检查指征：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期期的患者。 　　头部MRI、CT扫描检查指征：有头痛或相应神经系统症状患者。 　　腹部MRI扫描检查指征：肾功能不全、超声检查或CT检查提示下腔静脉癌栓患者。 　正电子发射断层扫描（positron emissiontomography，PET）或PET-CT检查：费用昂贵，不推荐常规应用PET-CT，主要用于发现远处转移病灶及对分子靶向治疗、免疫治疗、细胞因子治疗或放疗的疗效进行评定。 　　（四）肾肿物穿刺活检 　　肾肿物类型众多，可由炎症、不同来源的良恶性肿瘤导致。肾肿物穿刺不作为常规诊断手段，但在肾肿物性质诊断困难时用于鉴别诊断，对患者后续的治疗策略选择有重要意义。另外，肾肿物穿刺为药物治疗或介入治疗提供组织学证据。 　　具体肾肿物穿刺活检的适应证主要包括：①非典型性肾肿物，无法排除炎症肿块、乏脂性血管平滑肌脂肪或嗜酸细胞瘤；②无法进行外科手术切除/广泛转移的晚期肾细胞癌，需明确病理进行后续系统治疗；③腹膜后肿物与肾脏关系不清或来源不明；④需根据病理性质决定是否进行肾部分切除或根治性肾切除；⑤选择主动监测的病例提供病理信息；⑥介入、消融治疗前获取病理信息。 　　一项美国多中心研究指出，2007—2014年共纳入18060例肾部分切除术后标本进行病理分析发现良性病变占30.9%［26,27］。另一项研究发现，约11%的肾部分切除或肾细胞癌根治性切除术后标本病理证实为良性肿瘤［26,27］。肿物的病理信息可能对手术方式带来影响，如对血管平滑肌脂肪进行吸刮术、对低核级肾细胞癌进行剜除术、对高核级及高侵袭性非透明细胞癌进行根治性肾切除而非肾部分切除术等。在进行消融治疗前，同样也可以通过穿刺活检明确诊断，避免对良性病变进行不必要的治疗；由于不同的病理类型肿瘤对消融的响应不同，也需要根据穿刺活检结果决定消融或肾部分切除手术的实施。对于囊性占位由于穿刺活检、细针抽吸活检诊断效能较低，且可能破坏囊肿完整性造成肿瘤播散,因此一般不推荐对囊性占位进行活检［31］。而对于有明确实性成分的囊实性占位，必要时也可考虑对实性部分进行穿刺活检。 　　操作：相较于细针抽吸活检，穿刺活检明显具有更高的诊断效能［32］。同轴穿刺套筒穿刺可降低针道种植及出血风险网。为了获得充分的组织进行病理检查，建议使用16G或18G穿刺针至少穿刺4针以上组织，对于瘤体较大、伴有中心坏死的肿块，需要选取靠近肿瘤边缘的实性成分进行穿刺。 　　并发症：最常见的并发症是穿刺后出血，对于凝血功能正常的患者，绝大部分都能自行缓解，少有形成腹膜后血肿和发生休克。局部疼痛也相对常见，但大多轻微，无须特殊处理。通过同轴套筒的使用，罕有针道种植及尿漏等发生。 　　六、治疗 　　（一）局限性肾细胞癌的治疗 　局限性肾细胞癌（localized renal cellcarcinoma）是指肿瘤局限于肾被膜内、临床分期为T1～2N0M0的肾细胞癌。 　　1.手术治疗外科手术是局限性肾细胞癌首选的治疗方法，目前局限性肾细胞癌的手术治疗主要包括肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）和根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）。 　　（1）肾部分切除术 　　1）适应证与临床效果 　　PN适应证：适用于T1期、位于肾脏表面、便于手术操作的肾细胞癌。对于完全内生性或特殊部位（肾门、肾窦）的T1期肾细胞癌，以及经过筛选的T2期肾细胞癌，根据术者的技术水平和经验、所在医院的医疗条件以及患者的体能状态等综合评估，可选择PN。 　　PN的绝对适应证：发生于解剖性或功能性孤立肾的肾细胞癌、存在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的肾细胞癌、家族性RCC、双肾同时性肾细胞癌等。 　　PN相对适应证：年轻患者肾细胞癌、多病灶肾细胞癌及肾细胞癌合并可能导致CKD的疾病（高血压、糖尿病、肾动脉狭窄、肾结石及病态肥胖等）。 　　需要注意的是，即使存在PN的绝对或相对适应证，如解剖性或功能性孤立肾、合并肾功能恶化风险的疾病等，在选择PN时，仍必须首先考虑能否达到肿瘤控制，即完整切除肿瘤的目的，避免术后短期内肿瘤复发。有观点认为对于局限性肾细胞癌，若技术上可行则均可采取PN。对于经过选择的T2期肾细胞癌病例，PN与RN治疗效果并无明显差异"涸，是否选择行PN需将患者术后肾功能、术者经验及肿瘤复杂程度综合进行考虑。囊性肾细胞癌，如技术可行，可选择PN。 　　有关PN与RN比较的研究以回顾性研究为主，高质量的前瞻性随机对照研究较少网，目前普遍认为PN能更好地保存患者的肾功能［40］，降低肾功能不全及相关心血管事件的发生风险［41,42］，提高生活质量（quality of life，QoL）［43,44］，并在部分人群中可能有总生存率（overall survival，OS）的获益［45,46］O大多数研究显示，与RN相比，PN并不会影响肿瘤特异性生存率（cancer-specific survival，CSS）与无复发生存率（release-free survival，RFS）等肿瘤学结

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目录 1.肾细胞癌诊断治疗指南1 2.膀胱及尿道癌诊断治疗指南39 3.前列腺癌诊断治疗指南130 4.睾丸肿瘤诊断治疗指南217 5.阴茎癌诊断治疗指南245 6.上尿路尿路上皮癌诊断治疗指南272 7.肾上腺外科疾病诊断治疗指南292 8.泌尿系结石诊断治疗指南389 9.良性前列腺增生诊断治疗指南433 10.神经源性膀胱诊断治疗指南475 11.膀胱过度活动症诊断治疗指南523 12.间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征诊断治疗指南543 13.尿失禁诊断治疗指南564 14.泌尿系感染诊断治疗指南636 15.前列腺炎诊断治疗指南681 16.泌尿男性生殖系统结核诊断治疗指南709 17.肾移植指南731 18.肾血管性高血压诊断治疗指南781 19.泌尿男性生殖器损伤诊断治疗指南798 20.尿瘘诊断治疗指南837 21.尿道狭窄诊断治疗指南853 22.肾脏囊性疾病诊断治疗指南879 23.肾输尿管先天畸形诊断治疗指南927 24.膀胱尿道先天畸形诊断治疗指南953 25.阴囊阴茎良性疾病诊断治疗指南979 26.性发育异常诊断治疗指南 1011 27.留置导尿护理指南 1043 28.泌尿系统造口护理指南 1059 29.尿失禁护理指南 1091

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