本书主要侧重慢性病长期随访管理，培训基层人员的随访技能、健康教育、行为干预、慢性病的定期监测及用药指导。通过对高血压、糖尿病、癫痫患者的案例解析，分析随访管理中发现的问题，可以使基层工作人员有的放矢，快速掌握随访管理的技巧和方法。本书以居民健康问题为导向，以提高基层健康管理能力为宗旨，将理论和实践有机的结合，突出了实用性和可操作性。

第一章 高血压随访管理
第一节 概述
第二节 随访内容和要求
第三节 方式和流程
第四节 效果评价
第五节 双向转诊
第六节 服务规范
第七节 案例分析
第二章 糖尿病随访管理
第一节 概述
第二节 随访内容和要求
第三节 方式和流程
第四节 效果评价
第五节 转诊
第六节 2型糖尿病患者健康管理服务规范
第七节 案例分析
第三章 癫痫随访管理
第一节 概述
第二节 诊断和治疗原则
第三节 苯巴比妥治疗管理方案
第四节 丙戊酸钠治疗管理方案
第五节 案例分析