第六章 母乳喂养中的常见问题及处理流程
母乳喂养中常见的乳房问题有：乳头扁平或凹陷、过长或过大的乳头、乳汁分泌不足乳房肿胀、乳腺管阻塞和乳腺炎、乳头疼痛和乳头皲裂等；新生儿问题有：含接姿势不良、鹅口疮、舌系带短、乳头错觉等。
第一节 乳头扁平与凹陷
一、概述
有些孕产妇经常因为自己乳房或者乳头形状而担心分娩后母乳喂养不能顺利进行。需要强调的是，不同形状和大小的乳房都是正常的，任何形状的乳头都不会影响泌乳，都可以为婴儿提供充足的乳汁（图6-1）。
（一）乳房伸展性检查
指导母亲洗净手，用手牵拉乳晕组织，检查乳房的伸展性，如果牵拉乳头下的组织是很容易的，说明乳房的伸展性很好，婴儿很容易牵拉并在嘴中形成“奶嘴”，婴儿可以比较容易地含住乳头。
（二）乳头凹陷的分级
乳头凹陷可以分为真性凹陷和假性凹陷，即检查其乳房伸展性时，一部分乳头凹陷用手牵拉刺激时乳头能够突出于乳房外，这种凹陷称假性凹陷。另一部分凹陷的乳头通过牵拉刺激仍不能纠正，称为真性凹陷。
Hans等根据乳头凹陷的程度和干预措施，将凹陷分为三级1：
（1）一度：为部分乳头内陷，能轻易被挤出，挤出后乳头能够保持突出状态。
（2）二度：乳头完全凹陷于乳晕之中，但可用手挤出乳头，难以维持突出状态。
（3）三度：为乳头完全埋在乳晕下方，无法使内陷乳头挤出。
（三）乳头扁平凹陷对母乳喂养的影响
母亲的乳房大小不同、乳头情况不同，但一般都不会影响泌乳。但母亲乳头扁平时，可能会认为婴儿不能很好地在乳房上吸吮，这是与婴儿在奶瓶上吸吮时相比而得出的结论。其实，婴儿在母亲乳房上吸吮，必须将乳头和大部分乳晕含在口中，舌头呈勺状，包绕到乳晕上，婴儿不是只吸吮乳头，而是将乳头和乳晕下面的乳房组织含进嘴里形成一个“长奶嘴”，乳头仅占此“奶嘴”的1/3，因此，在乳房上吸吮，乳头的长短就不那么重要了，重要的是乳晕组织的伸展性好不好。
二、扁平和凹陷乳头的处理措施
1.妊娠期
要点：要让母亲知道，乳房的伸展性比乳头的形状更为重要。孕妇有乳头扁平或凹陷时，在妊娠期给予母亲干预可能没有帮助。在妊娠中期至妊娠晚期37周未足月前，不主张刺激乳头、做乳头十字操或牵拉乳头。可在妊娠37周后再干预扁平或凹陷的乳头，以免诱发宫缩，甚至引起早产的可能。
乳房的伸展性在妊娠期或在婴儿出生后约1周内会逐步改善。所以即使在妊娠早期，母亲的乳头看上去是扁平的，她也不必过分担心，通常在妊娠晚期和分娩后自然会得到改善，她的婴儿出生后仍然可以毫不费力地含接住乳房。
严重的乳头凹陷最好在妊娠前纠正，可咨询母乳喂养师，使用相应的乳头矫正器等器材进行矫正。详细方法见后。
2.产后
通常在分娩后即刻让母亲与婴儿皮肤接触，尽快早开奶，可以树立母亲的信心，乳房的问题将有所改善。医务人员应向母亲解释婴儿哺乳时吸吮的是乳晕和乳头而不只是乳头。尽早帮助和指导母亲使用正确的哺乳体位以及试行不同的哺乳体位，包括环抱式。帮她将乳头立起得更好些，用泵或空针筒牵拉乳头。必要时在产后1～2周内挤奶和用杯子喂，或挤奶直接滴到婴儿的嘴里，使婴儿不至于太灰心。医护人员需要树立母亲的信心，并给予必要的帮助和指导。
（1）向母亲解释开始时可能有困难，但只要耐心和坚持，她就能成功。要将婴儿频繁地放在乳房上，只要婴儿感兴趣他会在乳房上尝试，掌握吸吮到乳房的技巧。向母亲解释她的乳房会改善，并在产后l～2周变软。婴儿的吸吮将有助于她的乳头向外拉出，乳头扁平或凹陷将得到纠正。
（2）向母亲解释婴儿需要的是含入大部分的乳晕。解释当婴儿吸吮时，他会把乳房乳头整个向外拉。
（3）鼓励母亲进行足够的对皮肤的早接触，并且让婴儿寻找乳房。无论何时只要婴儿有兴趣，让他自己试着去含接乳房，有些婴儿很快就能掌握在乳房上含接的技巧。
（4）帮助母亲掌握正确的哺乳姿势。
如果婴儿自己不能很好地含接，就应帮助母亲将婴儿放好，以便他能正确含接。要尽早给予这种帮助，可在分娩后的第一天，尚未“下奶”且乳房尚未充盈之前，这时因乳房比较松软，婴儿容易含接住乳房。
（5）帮助母亲尝试不同的母乳喂养体位，如坐位、侧卧位、环抱式。
婴儿在乳房含接困难时，有时用不同的方式抱好婴儿，使他容易含接。例如，有些母亲认为环抱式最好(图6-3)，这种体位母亲比较省力（婴儿体重没有完全在母亲手臂上），能清楚地看到婴儿的嘴含接乳房，婴儿更容易将乳头和大部分乳晕含在口中。
（6）喂奶前帮助乳头突起，用手牵拉或刺激乳头使乳头立起，或用吸奶器或空针筒将乳头吸出，方便婴儿含接。有时母亲用手将乳房塑性成一定形状，使婴儿易于含接。为了将乳房成形，母亲用她的手指从下面托起乳房，并用拇指轻轻压在乳房上部，但母亲的手指不要太靠近乳头，因为手指太靠近乳头时妨碍婴儿含接乳房（图6-4）。
（7）如果婴儿在最初1～2周不能做到有效吸吮，帮助母亲做以下几点：
a）挤出母亲乳汁，用小杯子、小勺喂婴儿。
乳房肿胀时，挤奶有助于乳房柔软，这样使婴儿容易含接到大部分乳晕，并帮助维持乳汁产生。
母亲不应使用奶瓶，因为这样会使婴儿吃她的奶时更为困难，这就是通常所说的婴儿“乳头错觉”。“乳头错觉”的产生是由于在婴儿掌握在母亲乳房上如何正确的含接之前，给婴儿使用了橡皮奶嘴，橡皮奶嘴与母亲的乳头相比，乳头长、较硬、乳孔大，使用时奶瓶中大多装的是配方奶或水，婴儿很容易得到里面的食物或水，再到母亲乳房上吸吮时婴儿会进行比较，这时在母亲乳房吸吮时相对费劲，再加上配方奶粉的味道与母乳的味道不同，婴儿不愿意吸吮母亲乳房，或婴儿习惯于吸吮橡皮奶嘴，在母亲乳房上容易导致乳头吸吮——无效吸吮。
b）直接挤少量乳汁到婴儿口中。
有些母亲发现这方法有用，婴儿直接得到一些乳汁，这样婴儿就不会太灰心，他可能更愿意试着去吸吮乳房。
c）使婴儿频繁地接触母亲的乳房。
母亲应不断地与婴儿进行皮肤与皮肤的接触，使婴儿不饿的时候就开始试着含接她的乳房。
乳头矫正器械的制作和使用
（1）单针筒乳头简易牵拉器的制作（图6-5）：准备一副10ml的塑料注射器，将注射器前端的外壳剪掉；拔出针芯，倒转注射器，将注射器的外壳后端开口处对准凹陷的乳头；再将针芯从注射器前端剪开处插入，轻轻抽吸，利用注射器的负压将凹陷的乳头吸出，并固定5～6分钟；每天1～2次。（2）双针筒：取5ml和20ml清洁玻璃针管各1支，两针管针头插座由10～15cm输液塑料管连接，去掉5ml针管的针栓。为防漏气，该针筒口蘸水后倒扣于内陷的乳头上，然后抽吸20ml针管，可见内陷的乳头向5ml针管内伸凸。每侧乳房可做8～10分钟，每日早晚各1次。（3）乳头矫正器（图6-6）：市场上有各种乳头矫正器出售，产妇可以根据需要选购。这些矫正器一般由硬塑料保护罩和硅胶软垫组成，佩戴在文胸内。硅胶软垫压迫乳晕，帮助乳头突出，这是一种非手术的物理矫正方式，对乳头的刺激较小，不易引起宫缩等问题。
三、乳头扁平凹陷的处理流程
1.分娩后尽快早接触、早吸吮、早开奶。
2.剖宫产母亲回室后，责任护士应尽快帮助母亲完成与婴儿的皮肤接触。
3.由于部分婴儿可能在乳房上含接困难，应告诉母亲多让婴儿靠近乳房，只要婴儿感兴趣他就会尝试含接乳房。
4.指导妈妈母乳喂养的技巧，如乳房塑形、哺乳姿势等。
5.有指征为婴儿加奶时，不要使用奶瓶加奶。
6.使用乳盾时应慎重，并教母亲使用的要点。婴儿能在乳房上含接时，应及时撤下乳盾。
乳头扁平凹陷处理流程可参考图6-7。
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