《小舍医话:跟师高建忠随笔》:
一、先来说霍乱
“吐利发汗”“脉平”“小烦”,刘渡舟认为,此处“脉平”是阴阳平和之象。考《伤寒论·辨霍乱病》条文,明确提及脉象的只有四处:第一处为了与“伤寒”相鉴别,提出“其脉微涩”;第二处说到霍乱吐利后伤津伤血的脉象为“脉微”,当用四逆加人参汤;第三处说到霍乱吐泻后津液大伤的脉象为“脉微欲绝”,此时再无可吐可下之物,需阴阳双补;最后就是上面所提到的“脉平”。在理中汤及五苓散条下,张仲景没有提及脉象,在紧接着的桂枝汤条下,张仲景也没有提及脉象。
“霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”
“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”
此三条说明了一个问题,条文所述病情是霍乱向愈的一种倾向。首句提到霍乱,“呕吐而利,名日霍乱”。可见当有呕吐、下利。其“头痛、发热、身痛”等症状类似于伤寒,但与伤寒不同,可知其脉为“微而涩”。桂枝汤小和之是理中汤的善后方,此时脉象当有所改变,但张仲景并未明确标出,推测与“脉微而涩”无明显出入。
“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。”
“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝,四逆汤主之。”
“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。”
此三条说明了一个问题,条文所述病情是霍乱向不治转化的一种倾向,阳损及阴。“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷”条文中未提及脉象,为什么,因为此属少阴病。属少阴病者脉象并无特殊,故仲景未列出。“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”可知此处脉象为“脉微细”。
最后,仲景来了一条总结性的论述,“脉平”“以新虚不胜谷气”。吐利、汗出之后必伤及阳气津液,此时见“小烦”,当为津亏更甚。既“新虚不胜谷气”,必然有邪正交争的变化,此时怎么能够说是“阴阳平和”?另一方面,从张仲景写作手法考虑,若果真是“阴阳平和”之脉,张仲景完全没有必要刻意提出,这是第一个疑惑。
二、其次来说饮证
对于“饮证”的脉证,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》开篇便有提及。“脉双弦者,寒也,皆大下后善虚;脉偏弦者,饮也。”“脉浮而细滑,伤饮。”可见饮证的脉象为“偏弦”,即只有一边为弦脉。当然也有病之轻者,“脉浮而细滑”,这是饮证初期病邪尚轻的表现。
“肺饮不弦,但苦喘满短气。”不弦,什么脉象?下一条紧接着说道:“支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。”可以这样理解,“肺饮”与一“支饮”均有喘满、短气见症。如果将“肺饮”与“支饮”看作同一类疾病,即肺饮不弦,其脉平也。“脉平”就是对“其脉不弦”的一种解释。那么为什么要专门列出来呢,因为饮证多为“弦脉”。此时病邪尚轻,故而不弦。很多医家据此认为“平脉”即经脉气血未伤,脉象上无明显变化。但若果真无脉象变化,前面一条“脉浮而细滑,伤饮”就没有叙述的意义了。故此处笔者认为,平脉当为“脉浮而细滑”。这是第二个疑惑。
三、再来说疟病
《金匮要略·疟病脉证并治》篇说道,“疟,脉自弦.弦数者多热,弦迟者多寒,弦小紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。”可见疟病的脉象为“弦脉”。本篇中,除“温疟”之外再无论述脉象。若依总论而言,对于“疟母”,“其结为癥瘕”,为弦脉;对于“瘅疟”,“阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕”,脉象弦数;对于牡疟,“疟多寒者”,脉象弦迟。而对于温疟,“身无寒但热,骨节烦疼,时呕”。《素问·疟论》说:“此先伤于风而后伤于寒,故先热而后寒也,亦以时作,名日温疟。”可知,若脉象无特殊,当为弦数或弦紧数。但张仲景在此明言“其脉如平”,“平”是“无特殊”的意思吗?这是第三个疑问。
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