第一篇麻醉前病人评估
　　第一章麻醉前病人评估
　　DyrholmM，CohenK
　　Ⅰ.概述
　　麻醉医生术前评估病人的临床模式正在进行不断地变化，在过去，麻醉医生手术前一日会对病人进行评估，这次评估能让麻醉医生和病人建立融洽的关系，并且能了解病人的疾病情况，确认并发症和制订围手术期管理策略及获得病人知情同意。基于病人和医院的因素，这种模式正在被调整，远程医疗会诊作为一种节省成本和时间的术前评估方式正在蓬勃发展。电子会诊或eConsults为麻醉医生和病人提供了直接沟通途径，麻醉医生通过零散的医疗保健系统收集病人信息，并综合病人的整体情况以确定围手术期优化措施和检查，体检和麻醉知情同意书须在手术当日完成，一些医疗中心会将已知低风险病人或手术的所有评估推迟至手术当日。无论采用何种方式的术前评估，其基本功能不会改变。
　　Ⅱ.病史
　　相关信息麻醉医生通过病历获得并与病人确认。当病历不可用时，则从病人口中获得相关信息并由主管医生补充。
　　A.现病史：麻醉医生应综合了解现存外科疾病的症状、疑似诊断、初始治疗及诊断性检查。
　　B.药物治疗：访视人员必须明确病人现有疾病的治疗方案、药物种类及剂量。尤其应注意抗高血压、抗心绞痛、抗心律失常、抗凝血、抗惊厥及内分泌系统（如胰岛素和降糖药等）药物的用法和用量。围手术期是否继续使用这些药物，根据病人的病情程度、停药后的潜在影响、药物的半衰期、与麻醉药物联合使用后发生不良反应的可能性而定。一般常规药物可应用至手术前（见本章Ⅵ.）。
　　C.过敏反应和药物反应：真正的过敏反应非常少见。围手术期常见药物非过敏反应的副作用，易被病人误认为是过敏反应。因此，重要的是要仔细描述反应的确切性质。
　　1.真性过敏反应：IgE介导的反应和过敏反应能在暴露于过敏原很短时间内产生特征性症状来诊断，多个器官或系统可能受到影响，常见症状包括瘙痒性皮疹、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、气短、喘息、低血压、持续呕吐和肠痉挛。
　　2.抗生素过敏：对抗生素过敏，尤其是磺胺类、青霉素类、头孢菌素类及其衍生物过敏，是最常见的药物过敏。虽然皮肤测试可以帮助确定真正的青霉素过敏，但90%～99%的自述过敏病人的皮肤测试结果为阴性。因此，不应将其用作唯一的预测指标。在对青霉素过敏的病人中，对头孢菌素产生免疫反应的主要决定因素是第一代药物侧链之间的相似性，而不是他们共有的β-内酰胺结构。青霉素过敏的病人对第一代和第二代头孢菌素发生交叉过敏反应的概率为0.5%～3.0%。一些机构在给予治疗剂量之前会实施测试剂量程序并监测不良反应。然而，过敏反应并不是剂量依赖性的，对于青霉素过敏的病人，即使是不相关的药物也有3倍的偶然反应风险，也就是说，他们更有可能对任何药物产生过敏反应。
　　3.豆油和（或）蛋黄过敏：丙泊酚通常含有大豆油、鸡蛋卵磷脂和甘油乳剂，这引起了人们对其在有相关食物过敏史的病人中使用的担忧。大部分对鸡蛋过敏的病人是对蛋清中的卵清蛋白而非蛋黄的卵磷脂过敏，同样，大豆过敏的病人是对大豆蛋白过敏，而不是大豆油。目前数据表明，这些病人对丙泊酚产生不良反应的可能性较低。
　　4.吸入麻醉药或琥珀胆碱过敏：病人或其直系亲属既往有麻醉药物（即吸入麻醉药或琥珀胆碱）过敏史时可能表示曾有恶性高热病史（见第17章）或非典型血浆胆碱酯酶过敏史。
　　5.局麻药过敏：酯类局麻药可以发生过敏反应（见第19章），但酰胺类局麻药引起的过敏反应非常少见。病人注射局麻药-肾上腺素混合药液后，出现心动过速、心悸等现象可被误认为发生了局麻药过敏反应。
　　局麻药全身毒性反应（LAST）可以表现为相关神经性或心脏性并发症，应告知病人症状表现但不太可能复发。
　　6.贝类或海产品过敏：存在贝类、海产品或含碘防腐剂过敏的病人，静脉应用含碘造影剂后过敏风险并不会增加，但对既往有过敏反应史的病人再次暴露于相同物质将会有过敏风险。重要的是要注意，不同类别的造影剂之间没有交叉过敏反应，并且通常可以安全地使用替代造影剂。
　　7.乳胶制品过敏或高敏反应：须在术前确定是否存在乳胶过敏，以便准备无乳胶手术。此外，对香蕉、鳄梨、栗子、杏子、木瓜等高敏的病人，30%～50%接触乳胶制品后可能发生交叉反应。乳胶过敏的其他风险因素还包括经常接触乳胶制品（如医护人员或多次手术病人）、某些特定疾病如脊柱裂。对存在上述危险因素且既往无相关皮肤或血清学检测的病人，则可能需要将病人视为乳胶过敏。
　　D.麻醉史：询问病人既往麻醉后情况十分重要，常见情况如术后恶心呕吐（PONV）、咽喉痛、神经病变、插管困难和苏醒延迟等。查阅既往的麻醉记录了解病人其他需要特别注意的事项。
　　1.对药物反应：病人对镇静药、镇痛药和麻醉药的反应存在很大的个体差异。认知改变，如记忆力减退、谵妄或迟钝，常涉及老年病人，可以通过避免爆发抑制，减少抗胆碱能药物和苯二氮.类药物应用来使其发生最小化。当病人报告曾有术中知晓发生时，一定向病人阐述镇静及全身麻醉的过程，可以解释术中知晓发生的问题，并提供保证，那些真正有术中记忆的病人，可能需要更高剂量的催眠药物、改良脑电图（EEG）监测评估和其他麻醉深度的监测方法。
　　2.血管通路和有创监测：确定是否需要超声引导下进行静脉或中心通路置管，有助于避免对“穿刺困难病例”反复穿刺。病态肥胖病人，由于上肢呈锥形，可能无法进行无创血压（BP）监测，而可能需要置入动脉导管。
　　3.气道管理：评估既往面罩通气的难易程度、喉镜直
　　视下可显露的视野、喉镜片类型、气管导管的型号及气管导管放置的深度。困难插管的既往史是困难气道的主要预测指标。
　　4.围麻醉期间并发症：查看之前的并发症记录，如药物不良反应、牙齿损伤、术后难治性恶心呕吐、血流动力学不稳定、呼吸系统损害、术后心肌梗死（MI）、非预定性入重症监护病房（ICU）、麻醉苏醒延迟或需要重新气管插管。
　　5.阿片类药物需求：围手术期阿片类药物的应用，可以预测术后对该类药物的需求，以及对其他术后镇痛方法的需求，如椎管内麻醉、外周神经阻滞和多模式药理学。
　　E.家族史：对家族成员中有麻醉后出现不良反应的病人，应通过开放式问答题进行评估，如“您家中有人对麻醉产生异常或严重反应吗？”此外，应特别询问有无恶性高热的家族史。
　　F.个人史及习惯
　　1.吸烟史：围手术期是为病人提供咨询和支持戒烟的重要时期，并且伴有更高的戒烟成功率。戒烟可减少术后并发症，有证据表明，无论手术间隔时间如何，都应鼓励戒烟。运动耐量下降或者出现咳痰或咯血可能表明需要进一步评估。
　　2.药物和饮酒史：尽管病人主诉的药物和饮酒量通常明显少于其实际用量，但有助于明确所用药物的种类、用药途径、用药次数和近期用药情况。滥用兴奋剂可导致心悸、心绞痛、消瘦、心律失常和惊厥发作阈值降低。大麻的使用会导致气道高反应性，并显著增加丙泊酚和镇痛药的需求量。急性酒精中毒病人麻醉药物的需要量降低，同时存在低体温和低血糖的倾向；酒精戒断则可诱发严重高血压、震颤、谵妄和癫痫发作，且麻醉药物的需要量也明显增加。长期使用阿片类药物和苯二氮.类药物的病人发生术中知晓的危险性增加。