第一章 脑血管疾病
第一节 脑出血
一、概念
（一）西医概念
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外伤性脑实质内出血，发病率为（60～80）/10万，在我国占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。
（二）中医概念
脑出血属于中医学“中风”“头痛”等范畴。
二、病因病机
（一）现代医学
常见病因是高血压合并小动脉硬化，其他病因包括动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞贫血等）、抗凝或溶栓治疗等。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤升时易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉易破裂出血，称为出血动脉。
（二）传统医学
发生本病的主要因素为患者素体气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调。平素忧思恼怒，或饮酒饱食，或房劳过度，或外邪侵袭等诱因，引起气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴涨，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经络，蒙蔽清窍，形成上实下虚、阴阳互不维系即将离决的危急证候。出血性中风主要是人体正气不足，在某些外因的影响下，导致脏腑气血阴阳失调，肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，夹痰横窜经络，蒙蔽清窍，或甀血阻滞脑脉所引起的一种极为严重的疾病。若遇本病重症，阴阳互不维系，致神志散乱、元气外脱则成危候。病位在脑，涉及心、肝、肾等脏腑；病性本虚标实，上盛下虚。
三、诊断要点
中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状及头痛、呕吐等颅内高压症状，应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可迅速明确诊断。
四、鉴别诊断
1）本病与其他类型的脑血管疾病（如急性脑梗死、蛛网膜下腔出血等）相鉴别。
2）对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性疾病，如中毒（酒精中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒）及代谢性疾病（低血糖、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症等）相鉴别。
3）对有头部外伤史者，应与外伤性颅内血肿相鉴别。
五、治疗与康复
（一）西医治疗与康复
治疗原则为安静卧床、脱水降颅内压、调整血压、防止继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
1.内科治疗
1）一般处理：一般应卧床2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。注意水及电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛药。便秘者可选用缓泻药。
2）降低颅内压：积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。不建议应用激素治疗脑水肿。
3）调整血压：降低血压以先进行脱水降颅压治疗为基础。一般来说，当收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg时，要持续服用静脉降压药物积极降低血压；当收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可间断或持续服用静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压＞60～80mmHg，如果没有颅内压增高的证据，降压目标则为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。血压下降不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起脑低灌注。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。
4）止血治疗：止血药物（如氨基己酸、氨甲苯酸等）对高血压动脉硬化性出血的作用不大。如有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。
5）亚低温治疗：是脑出血的辅助治疗方法，可能有一定效果，可在临床中试用。
6）其他：抗利尿激素分泌异常综合征，又称稀释性低钠血症，可发生于约10%的脑出血患者，应限制水的摄入量（800～1000ml），补钠9～12g，宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。中枢性高热大多采用物理降温。下肢深静脉血栓形成高危患者，一般在脑出血停止、病情稳定和血压控制良好的情况下，可给予小剂量的低分子量肝素进行预防性抗凝治疗。
2.外科治疗
主要手术方法包括去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。
3.康复治疗
患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，康复训练强度应该以循序渐进的方式进行。
（1）急性期康复治疗
1）体位摆放及体位转换：利用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位，正确体位摆放应贯穿于偏瘫后的各个时期，注意定时改变体位，一般每2小时转换体位一次。鼓励采用患侧卧位，适当采用健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿。由被动定时翻身渐变成主动翻身。在身体条件允许的情况下，应尽早离床。
2）床上活动：偏瘫肢体被动活动，从近端关节至远端关节，每天2～3次，每次至少5分钟，注意保护患侧肢体，避免机械性损伤。
3）预防并发症：可使用翻身床、气垫床等预防压疮、呼吸道感染、深静脉血栓形成等。预防关节挛缩变形、异常模式的发展等。
（2）恢复期康复治疗
1）床上训练：翻身，上下左右移动身躯，进行腰背肌、腹肌及呼吸肌、伸髋、上下肢运动及洗漱、进餐、使用便器等日常生活活动训练。
2）坐起及坐位平衡训练：从坐到站起训练，掌握重心转移。要求患腿负重，体重平均分配。
3）站立及站立平衡训练：要求能单腿独立负重，主动屈髋、膝和踝关节。可进行起床训练，坐位提腿踏步，站立位双下肢重心转移，上下台阶及患腿向前、向后迈步等训练。
4）步行训练：可包括步行前的准备活动，在扶持立位下进行患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋训练，在患腿支撑期，注意避免膝过伸。扶持步行或平衡杠内行走、徒步行走。改善步态训练。上下台阶训练，健腿先上，患腿先下。复杂步行训练，包括肌力、耐力、稳定性及协调性的训练。
5）上肢及手功能训练：一般大关节活动恢复较早、较好，手的精细动作恢复较慢、较差，需进行强化训练，包括肩关节和肩胛带的活动。仰卧位上举手臂，并向不同方向移动，坐位直臂前举、上举、外展等。肘关节活动。腕关节屈伸及桡尺侧偏移。掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指等活动。手的灵活性、协调性和精确动作训练，如拍球、投环、写字和梳头等。
（3）其他症状的处理
中枢性面瘫可行面肌按摩，主动运动训练，物理因子治疗或针灸等处理；对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流；吞咽困难患者宜采取坐位进食，并进行吞咽动作训练，亦可配合针灸治疗，严重者鼻饲进食。
（4）恢复后期的康复治疗
1）继续进行维持性康复训练，以防功能退化。
2）适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激）以补偿患肢功能。
3）对功能不可恢复或恢复很差者，充分发挥健侧的代偿功能。
4）对家庭、社会环境做必要的和可能的改造。
5）应重视职业、社会、心理康复。
（二）中医治疗与康复
1.中医辨证论治
（1）急性期
发病2周以内，中脏腑者昀长病期可至1个月。
1）中经络
A.风痰甀血，痹阻经络
主症 突然发生偏身麻木、肌肤不仁，口眼斜，语言不利，口角流涎，甚或半身不遂，或头晕目眩，舌质淡，苔白薄腻，脉弦涩。
治法 息风涤痰，化甀通络。
方药 涤痰通络汤加减。法半夏10g，陈皮15g，白术15g，天麻15g，竹茹15g，丹参30g，香附10g，茯苓20g，赤芍15g，葛根15g。
舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌、浙贝母、天竺黄以清热化痰；舌质紫暗或有甀斑者，加桃仁、红花、郁金以活血通络；头晕、头痛者，加菊花、夏枯草、白芷以清利头目，通经止痛。
B.肝肾不足，肝阳上扰
主症 突然出现半身不遂，口眼斜，舌强语謇，手指动，平素头晕耳鸣，心烦失眠，视物昏瞀甚则目眩，神疲健忘，腰膝酸软，舌红苔薄黄，脉弦细数。
治法 补益肝肾，平肝潜阳。
方药 镇肝熄风汤加减。怀牛膝30g，代赭石30g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生龟甲15g，白芍15g，玄参15g，天冬15g，川楝子15g，生麦芽10g，茵陈10g，甘草5g。
痰热较重，苔黄腻，泛恶者，加胆南星、川贝母以清热化痰；阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热者，加柴胡、龙胆、黄芩以清热除烦。
2）中脏腑：包括闭证和脱证。
A.痰热壅盛，蒙闭清窍
主症 起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，烦躁不宁，或手足厥冷，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔黄燥干腻，脉弦滑数。
治法 化痰清热，醒神开窍。
方药 羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。
组成：羚羊角（冲服）30g，生石决明（先煎）30g，夏枯草15g，牡丹皮10g，生地黄20g，天竺黄20g，石菖蒲15g，郁金15g，远志20g。如大便数日未行，可合用大承气汤治疗以通腑泻热。痰多者，加竹沥、胆南星以化痰开窍。
B.痰浊甀闭
主症 神志昏蒙，半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰声辘辘，面白唇暗，静卧不烦，或出现二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
治法 化甀涤痰，醒神开窍。
方药 涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减。制半夏15g，茯苓20g，枳实10g，橘红15g，胆南星10g，石菖蒲15g，远志15g，郁金15g，丹参15g，甘草5g，生姜5片。
病情演化迅速，或肢体抽搐者，加天麻、僵蚕、钩藤（后下）以平肝息风；痰声辘辘，舌苔厚腻者，加紫苏子、桑白皮、瓜蒌以化痰降浊。
C.脱证
主症 突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，大小便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
治法 扶正回阳，补气固脱。
方药 参附汤合生脉散加减。生晒参另煎兑服，附子先煎1小时等。汗出不止者，加炒白术、黄芪、煅龙骨（先煎）以益气敛汗固脱；阴精耗伤，舌干，脉微者，加石斛、太子参、黄精以救阴护津。
（2）恢复期
发病2周或1～6个月。
1）气虚血甀
主症 半身不遂，口舌斜，言语謇涩或失语，肢体偏枯不用，面白气短，乏力自汗，手足肿胀，舌质淡紫，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。
治法 益气活血，化甀通络。
方药 补阳还五汤加减。生黄芪12g，全当归15g，桃仁10g，红花15g，赤芍15g，川芎15g，地龙15g。
血虚甚，加白芍、枸杞子、熟地黄以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝、桑枝温经通络；腰膝酸软加狗脊、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝。
2）肝肾阴虚
主症 半身不遂，口舌斜，言语謇涩或失语，患肢僵硬或偏瘫，肢体肌肉萎缩，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
治法 滋补肝肾，活血通脉。
方药 左归丸合地黄饮子加减。生地黄20g，山萸肉15g，枸杞子20g，天麻15g，钩藤15g，当归20g，丹参15g，白芍15g。
若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝以补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉以补肾益精，附子、肉
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