第一部分团体运动
第 1章 美式橄榄球
中每年会发生约 50万起与美式橄榄球相关的运动损伤。此外，初中、高中及大学的美式橄榄球运动员在比赛中的受伤率要比训练中的受伤率高得多。然而，大学橄榄球运动员因训练产生的 AE要远高于比赛，因而训练发生的伤病次数占所有损伤的比例（接近 56%）仍高于比赛发生的伤病次数的比例（约 40%）。一项评估年龄对美式橄榄球相关损伤影响的研究表明，无论处在哪个年龄段，骨折均是美式橄榄球*常见的损伤；但与年龄更小的运动员相比，15～ 18岁运动员的骨折发生率较低。8岁以下运动员的闭合性头部损伤（包括脑震荡）发生率*高。流行病学的相关研究十分重要，因为它们突出了运动损伤构成比及潜在的危险因素，可以为后续讨论运动损伤的预防工作提供指导。
三、各类型运动损伤的占比及相关解剖定位
美式橄榄球相关的运动损伤可累及人体骨骼肌肉系统的任何部位，包括上肢、下肢、头部和颈椎。一项关于运动损伤的解剖位置分布的研究显示，美式橄榄球运动中发生的损伤 43.2%为上肢相关结构损伤， 32.6%为下肢相关结构损伤。其他研究指出，美式橄榄球运动中发生的损伤 20%涉及膝关节的相关结构，17%涉及足踝。
美式橄榄球运动中*常见的膝关节损伤为 MCL损伤、半月板损伤及 ACL损伤，需要进行手术治疗的约占总数的 25%。美国国家橄榄球联盟（ National Football League，NFL） ACL损伤的发生率约为每 1000名球员出现 0.7例，每年 NFL比赛中会出现约 53例的 ACL损伤。跑卫和线卫发生 ACL损伤的风险*高， NFL联盟中分别有 9.7%和 8.9%的跑卫和线卫有过 ACL损伤病史。
关于足踝损伤，其发生率约为每 10 000次 AE中有 15次。踝关节外侧副韧带损伤、胫腓下联合（高位踝关节）损伤、内侧副韧带损伤、中足损伤、第 1跖趾关节损伤约占美式橄榄球运动足踝损伤的 80%。从缺席比赛的中位时间来看，*严重的足踝损伤为踝关节脱位，其缺席比赛的中位时间为 100天，其次为跖骨骨折（ 38天）和单纯性踝关节骨折（ 31天）。此外， NFL联盟中 1.8%的运动员存在 Lisfranc损伤（中足跖跗关节损伤）等足损伤，这些显著影响选秀顺位、场上表现和运动生涯的长短。
肩关节运动损伤是美式橄榄球运动中*常见上肢损伤。一项流行病学研究显示， NFL联盟中将近 50%的运动员存在肩关节伤病史，其中 36%需要进行手术治疗。*常见的肩关节伤病为肩锁关节损伤（ 41%）、肩前向不稳（ 20%）及肩袖损伤（ 12%）。肩锁关节损伤常发生在四分卫身上，发生率为每 100名球员 20.9次。*常开展的手术为肩关节上关节囊重建（48%）、Mumdord/Weaver-Dunn术（ 15%）、后向不稳重建术（ 10%）及肩袖缝合修复术（ 10%）。
总之，包括常不需要手术治疗的肩锁关节损伤在内，以上疾病均可以造成长时间的缺阵。颈椎损伤在美式橄榄球运动中不太常见，但是依然占据重要地位，颈椎相关疾病的发生率为每 10 000次 AE中有 2.91次损伤，其中臂丛神经痛 /臂丛神经损伤*为常见，为每 10 000次 AE中有 1.87次损伤。颈椎损伤*常见于线卫，其次是防守锋线。一项研究显示，大部分运动员（ 64.4%）遭受颈椎伤病后可以在 24小时内返回赛场，只有 2.8%的运动员需要缺阵超过 21天。同样，受伤部位和类型对于缺阵时间及预防措施同样重要。
四、运动损伤的综合评估
队医需要在赛季开始前对每一位运动员进行详细的病史询问与体格检查，并在赛季中对病史及体格检查的结果进行详细的记录及更新。当赛场上出现伤病时，队医可以根据既往详细的病史和查体结果，对潜在的运动损伤进行更加详细且更加具有针对性的评估和鉴别诊断，并快速制订针对性的诊疗计划。
对潜在运动损伤的初步评估包括咨询完整的病史（包含主诉的具体性质和部位），损伤发生的过程（机制类型）、疼痛的严重程度、运动员是否可以负重或者移动患肢、肢体功能是否正常（是否存在诸如运动障碍或神经障碍）、患肢或对侧肢体的过去受伤史及手术史。之后，应对患侧进行详细的体格检查，并与对侧进行比较。首先应检查皮肤及软组织是否存在畸形、瘀斑、渗液，是否存在开放性伤口；其次对损伤部位的周围关节进行主动（被动）活动范围的检查，并与对侧进行对比；再次触诊检查是否存在捻发音、疼痛、肿胀或畸形；而后对邻近韧带行应力检查，并与正常对侧对比，尽可能评估肌力，可能因为疼痛下降；*后仔细检查是否存在神经血管损伤。根据以上病史和查体结果进行具有针对性的体格检查。
五、5种常见的美式橄榄球运动损伤
根据本章作者的临床经验及先前的流行病学研究，本章将讨论 5种常见的美式橄榄球运动损伤的发生机制、场上应急处理、赛季中管理及损伤的预防，包括脑震荡、膝关节韧带损伤（包括 ACL及外 MCL损伤）、与盂肱关节不稳相关的前后盂唇损伤、肩锁关节损伤与锁骨骨折及踝关节扭伤（包括下胫腓联合损伤）。
（一）脑震荡
1.损伤发生机制
脑震荡为一种由外力引起的暂时性功能性创伤脑损伤。在青少年、高中及大学美式橄榄球运动员中， 83%的脑震荡由运动员接触冲撞引起。在大学中由冲撞造成的脑震荡比例相较于青少年、高中更高（分别为 88%、81%、80%），而青少年运动员在与地面撞击过程中发生脑震荡的概率是高中和大学美式橄榄球运动员的 2倍。青少年运动员因为擒倒遭受脑震荡的比例更高（青少年 42%，高中和大学 23%），而大学橄榄球运动员因为阻挡遭受脑震荡的比例更高（大学 16%，高中 10%，初中 6%）。在职业层面，通过对 NFL的比赛录像进行研究分析，脑震荡*常见于传球进攻中，约占总数的 50%。41%的脑震荡发生在擒倒过程中，*常见于头盔与身体发生撞击的过程中。有学者通过相关研究证明了脑震荡的损伤原因因球场位置而异，角卫*常因为头盔与身体的碰撞而导致脑震荡，而外接手和四分卫更多基于头盔与地面的碰撞或头盔与头盔的碰撞。
2.场上应急处理
任何运动员在遭受直接或间接的头部撞击后出现相关症状、体征并怀疑为脑震荡应立即退出比赛并接受评估，直到接受专业医务人员的评估并排除脑震荡后该运动员才能返回球场继续进行比赛。 2017年柏林运动损伤脑震荡学组共识声明说明了一部分需要强制或酌情进行进一步评估的症状。需要强制进行进一步评估的症状包括意识丧失、一动不动躺着超过 5秒、精神错乱、定向障碍、失忆、淡漠、运动协调缺失、强直、癫痫和共济失调。根据 NFL的规则，出现以上一个或多个症状需要直接退出比赛。酌情进行进一步评估的症状包括运动员出现捂头动作、起身缓慢、疑似面部骨折、可疑的共济失调或行为改变，出现以上任何可疑症状均需要进行专门的脑震荡评估。在经过专业的脑震荡评估并排除遭受脑震荡的可能性后，运动员可返回球场。
疑似脑震荡的运动员场上评估应包含颅内、颌面、颈椎和气道，并采取必要的措施，如颈椎固定。若场边怀疑脑震荡，应将运动员转移到一个无外界干扰的环境中进行更加彻底的评估。脑震荡评估应包括病史及体格检查，以引出脑震荡的相关体征，包括意识模糊、头痛、意识丧失、创伤后失忆、逆行性失忆、平衡问题、头晕、视力问题、性格改变、疲劳、对光或噪声的过度敏感、耳鸣、麻木和呕吐。运动员在场上或者边线出现头晕的症状尤其重视，出现此症状的运动员有 6倍的概率遭受脑震荡并且恢复时间超过 21天。同时需对运动员进行全面的神经系统检查，包括采用 Maddock问卷，并对颈椎、语言、步态、视觉系统及平衡进行评估。其他测试如运动脑震荡评估工具 5（sports concussion assessment Tool 5，SCAT5）和 King-Devick测试，也是诊断脑震荡的辅助手段。 SCAT5包括上述脑震荡重点症状和体征、 Maddock问卷、 Glasgow昏迷量表及颈椎评估。 King-Devick测试主要采用让受试者 2分钟内从左到右读取卡片上的数字。需要强调的是，诊断脑震荡的运动员应 48小时后再进行评估，以检测脑震荡的延迟发作。
3.赛季中管理
脑震荡相关症状在静息时及高强度运动时评估恢复基线水准，神经系统检查正常，认知测试恢复到基线水准或适龄水准后，脑震荡运动员则允许返回运动场。一份运动员返回赛场分级管理方案阐明这通常需要 7天时间。早期症状缓解的精英运动员可以在专门从事脑震荡治疗的高级别疾病管理条件下经过专家评估后在 7天内返回赛场，青少年运动员通常需要采用更保守的治疗方案。在 NFL中，队医在与独立顾问协商后，负责返回赛场相关的决定。任何级别的运动员在获得专业的医疗团队批准之前，都不能返回赛场。
4.损伤的预防
脑震荡的诊断和预防在过去几年引起了广泛的关注，并促使运动装备和比赛规则产生了重大的变化和改进。脑震荡预防*重要的部分是对球员、教练员、裁判和比赛官员进行关于所有年龄段的球员脑震荡的早期识别、急救处理和返回赛场标准的宣教。尽管目前宣教工作取得了进步，但是还有很长一段路要走，尤其是关于脑震荡不常见症状的误诊。
特定运动装备的改进和实施，包括定制的牙套和头盔，可以明显降低脑震荡和创伤性脑损伤的发生。比赛规则的变化，包括视频回放，以及赛场观察员对于脑震荡的诊断提供了十分必要的意见。过去几年， NFL对于开球和故意冲撞恶意犯规的规则进行了更改，以提高比赛的安全性。然而，目前缺乏文献证明这些改变对安全性提升的确切效果。
（二）ACL和 MCL损伤
1.损伤发生机制
美式橄榄球相关的 ACL损伤*典型的机制为非接触性损伤，通常发生在变向中（包括转身及切向动作），该过程中膝关节外翻同时处于接近伸直的状态，同时有足外翻。 MCL损伤通常发生在外翻力直接作用在膝关节或运动员足不动进行变向动作时。因为损伤机制相似， ACL和 MCL损伤通常同时发生，美式橄榄球运动员发生 ACL伴 MCL损伤的概率是其他项目运动员的 2.7倍。
2.场上应急处理
ACL损伤的评估包括前抽屉和 Lachman试验，分别在膝关节屈曲 90°及 30°向胫骨施加前向力，而过度的前移则表明 ACL损伤。轴移试验可用于评估膝关节的旋转不稳，通过使膝关节外翻内旋，观察膝关节从伸直到屈膝过程中胫骨的位移。 MCL损伤的评估通常需要 MCL压痛，以及外翻应力实验观察松弛度。观察 MCL松弛度时膝关节需要屈膝 30°外翻。内侧间室松弛 0～ 5mm对应Ⅰ级损伤，韧带
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