第一篇 内科护理
第一章 呼吸系统疾病病人的护理
第一节 支气管哮喘病人的护理
（一）概述
支气管哮喘（简称哮喘）是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和以气道高反应性为特征的疾病。临床上以出现不同程度的可逆性气道阻塞为特征，表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音、胸闷或咳嗽，症状可自行或经治疗后缓解。
（二）临床表现
1.症状和体征发作前常有先兆，如鼻痒、打喷嚏、干咳、流泪等，随后出现呼气性呼吸困难伴哮鸣音，持续数分钟至数小时后随着大量稀薄痰液的咳出或经药物治疗后缓解，部分病人可在夜间及凌晨发作。发作时呼吸幅度减小、频率加快，脉搏加快，颈静脉怒张，胸部呈过度充气状态，肺部叩诊呈过清音，有广泛哮鸣音，呼气延长，缓解后体征可消失。
2.临床类型
（1）外源性哮喘：春秋季节发病多，多在青少年起病，半数病人有过敏史。
（2）内源性哮喘：冬季发病较多，多见于成年人。哮喘多发生于呼吸道感染后，常先有咳嗽、咳痰史，随着咳嗽加剧逐渐出现哮喘。
（3）混合性哮喘：哮喘的诱发因素既有过敏因素又有感染因素，临床表现复杂，哮喘可长期存在。
（4）重症哮喘（哮喘持续状态）：指严重的哮喘发作持续 24h以上，经一般支气管舒张药治疗不缓解。常因呼吸道感染未控制、变应原未消除、痰液黏稠阻塞细支气管、精神紧张、肾上腺皮质功能不全引起本病，伴发酸中毒、肺不张、自发性气胸等。表现为端坐呼吸、面色苍白或发绀、大汗淋漓、极度烦躁，呼吸频率超过 30次/分，收缩压下降，出现奇脉，甚至出现呼吸、循环衰竭。
（三）有关检查
1.血象 发作时嗜酸性粒细胞增高，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞增高。外源性哮喘血清 IgE增高。
2.痰涂片检查 可见大量嗜酸性粒细胞、黏液栓。
3.动脉血气分析 早期 PaO2、PaCO2下降，重症哮喘者 PaCO2升高。
4. X线检查 发作时可见两肺透亮度增加，缓解期无明显异常。
5.肺功能检查 有关呼气流速的全部指标均显著下降。
（四）治疗
治疗原则为消除病因、扩张支气管及抗过敏治疗。
1.消除病因去除变应原和诱发哮喘的各种因素。
2.支气管舒张药
（1）β2肾上腺素受体激动剂：该类药物治疗速发相哮喘反应（IAR）效果显著，而对迟发相哮喘反应（LAR）无效。短效的吸入型 β2受体激动剂是治疗哮喘急性发作和预防性治疗运动诱发哮喘的首选药物。 β2受体激动剂的缓释和控释口服剂可明显延长作用维持时间，并能较好地维持有效血药浓度，故常用于夜间哮喘发作的病人。
（2）茶碱类：具有扩张支气管、抗炎和免疫调节作用。常用药物有氨茶碱，常口服或加入 50%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射，亦可加入 500ml 5%葡萄糖溶液内静脉滴注。
（3）抗胆碱药：吸入型抗胆碱药物，可阻断节后神经元传出的迷走神经通路，降低气道内的迷走神经张力而扩张支气管，也可阻断吸入性刺激物所引起的反射性支气管收缩。常用药物为异丙托溴铵，每次吸入 20～80μg，每日 3～4次。
3.抗过敏治疗
（1）糖皮质激素：是目前治疗哮喘最有效的药物，有较强的抗过敏作用，但副作用多，仅适用于哮喘持续状态或应用其他平喘药无效的重症哮喘病人。常用泼尼松口服，重症先静脉给予地塞米松或氢化可的松，病情控制后即减量或改为口服，一般不宜长期用药。吸入治疗是目前推荐长期治疗哮喘的最常用方法，常用药物有二丙酸倍氯米松。
（2）色甘酸钠：可稳定肥大细胞膜，对肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等炎症细胞具有细胞选择性和介质选择性抑制作用，对预防运动和变应原诱发的哮喘最有效。
（3）抗菌药物：伴有呼吸道感染者，可应用磺胺类药物或青霉素等治疗。
（五）护理诊断 /问题
1.低效性呼吸型 态与支气管平滑肌痉挛、气道炎症、气道阻塞和气道高反应性有关。
2.清理呼吸道无效 与支气管痉挛、痰液多而黏稠、疲乏有关。
3.焦虑 与哮喘发作有关。
4.知识缺乏 缺乏哮喘的发病过程及防治方面的有关知识。
5.潜在并发症 呼吸衰竭、自发性气胸。
（六）护理措施
1.心理护理 提供良好的心理支持，消除发作时的紧张、恐惧心理，使病情缓解。
2.休息 提供安静、舒适、冷暖适宜的环境，室内不放置花草、地毯，不用羽毛枕头、羊毛毯，避免接触一切可疑的变应原。协助病人取舒适体位，对端坐呼吸者提供床旁桌用以支撑，减少体力消耗。
3.氧疗 指导病人做缓慢的深呼吸，鼻导管吸氧，氧流量为 2～5L/min，重症哮喘病人如有明显肺气肿伴有二氧化碳潴留时应持续低流量吸氧，氧流量为 1～2L/min。吸氧时应注意呼吸道的湿化、保暖和通畅，避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛。
4.饮食护理 提供高热量、清淡、易消化饮食，忌食鱼、虾、蛋、牛奶等易过敏食物。
5.协助排痰 教会病人掌握深呼吸和有效咳嗽、咳痰的技巧，协助翻身拍背，遵医嘱给予痰液稀释剂，必要时吸痰或机械通气。鼓励病人多饮水， 2500～3000ml/d，以补充丢失的水分，稀释痰液，改善呼吸功能。重症哮喘者静脉输液，一般输液量为 2000～3000ml/d，输液速度为每分钟 40～50滴，并纠正电解质、酸碱失衡。哮喘病人可用超声雾化吸入。
6.用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用。① β2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林等，口服或气雾剂吸入。副作用为心悸、骨骼肌震颤。②氨茶碱，用药时静脉注射浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间应在 10min以上，以免引起心律失常、血压骤降或猝死。③糖皮质激素，用药期间注意观察和预防副作用，指导病人正确使用雾化吸入器，嘱病人喷药后漱口，以防口咽部真菌感染。
7.观察病情，防治并发症 观察病人呼吸的频率、深度、类型及呼吸困难的程度，监测呼吸音、哮鸣音的变化，监测动脉血气分析结果、肺功能指标等，以了解病情、治疗效果、有无呼吸衰竭及自发性气胸等并发症。哮喘常在夜间发作，夜班护士应加强巡视和观察。
（七）健康教育
1.预防哮喘复发 ①避免接触变应原及非特异性刺激物；②应用脱敏疗法治疗外源性哮喘和混合性哮喘；③应用色甘酸钠预防发作；④应用免疫增强剂，如在发作季节前开始使用哮喘菌苗。
2.缓解期自我护理 ①向病人及其家属介绍哮喘的基本知识，帮助寻找及避开变应原；②避免鱼、虾、牛奶、蛋等易过敏的食物及刺激性食物，戒烟酒，尽量不用可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林、普萘洛尔等；③预防呼吸道感染；④避免强烈的精神刺激和剧烈运动；⑤做好哮喘记录或写哮喘日记，有条件者利用峰流速仪来监测呼气峰流速值（PEFR），为治疗和预防提供参考资料；⑥嘱病人随身携带止喘气雾剂，出现发作先兆时，应立即吸入。
第二节 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿病人的护理
（一）概述
慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性阻塞性肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、过度膨胀、充气和肺容积增大，或同时伴有气道壁破坏和肺功能退化的慢性肺部疾病。临床上将慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿这一类具有气道阻塞特征的疾病统称为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
（二）临床表现
1.慢性支气管炎
（1）症状和体征：主要症状为反复发作的咳嗽、咳痰、喘息。轻症病人仅有轻微咳嗽及少量黏液。急性发作时，咳嗽频繁且加重，以清晨及夜间明显。白色黏液痰及泡沫样痰，急性感染时痰液黏稠或呈脓性，痰量增加，咳嗽较剧烈时，痰中偶带血丝。部分病人有支气管痉挛，可出现气喘。早期无明显体征，急性发作期在背部及两肺下部闻及散在干、湿啰音，喘息型可闻及哮鸣音。
（2）临床分型：临床分为两型。①单纯型，主要表现为咳嗽、咳痰；②喘息型，除咳嗽、咳痰外，尚有喘息，伴哮鸣音。
（3）临床分期：按病情进展分为三期。①急性发作期，指在 1周内出现脓性或黏液性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧；②慢性迁延期，指不同程度的“咳”“痰”“喘”症状迁延 1个月以上者；③临床缓解期，经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽、少量痰液，保持 2个月以上者。
2.慢性阻塞性肺气肿
（1）症状：在慢性咳嗽、咳痰的基础上出现进行性加重的呼吸困难。早期仅在体力劳动或上楼时有气急，逐渐发展成平地活动甚至静息时也感气急，严重时生活不能自理。
（2）体征：桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱，肺部叩诊呈过清音，肺下界和肝浊音界下降，心浊音界缩小，听诊呼吸音减弱、呼气延长，并发感染时肺部有湿啰音。
（三）有关检查
1. X线检查早期可无异常。病变反复发作者，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，下肺野较明显。
2. 呼吸功能检查早期无异常。发展到气道狭窄或阻塞时，出现阻塞性通气功能障碍，如第 1秒用力呼气量占用力肺活量的比值＜70%，最大通气量小于预计值的 80%，残气量占肺总量的百分比增加。
3.血液检查急性发作期或并发肺部感染时，白细胞计数或中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞增多。缓解期多无变化。
4.痰液检查涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型溶血性链球菌等。
（四）诊断要点
1.慢性支气管炎慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续 3个月，连续 2年或以上，并能排除其他引起咳嗽、咳痰的疾病即可诊断为慢性支气管炎。
2.慢性阻塞性肺气肿根据慢性支气管炎等病史、肺气肿的症状和体征、 X线片及肺功能检查即可诊断。
（五）治疗
1.慢性支气管炎急性发作期和慢性迁延期以控制感染为主。临床缓解期应避免诱发因素，预防呼吸道感染，加强锻炼，提高机体免疫功能。
（1）积极控制感染：急性发作期选择有效抗菌药物治疗，如青霉素 G、红霉素及头孢菌素类。轻者可口服，较重病人可肌内注射或静脉滴注。
（2）祛痰镇咳：目的是改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以消除症状。对年老体弱、无力咳痰或痰量多者，应以祛痰为主，避免应用强烈镇咳药物，如可待因等，以免抑制呼吸中枢，加重呼吸道阻塞，使病情恶化，常用药物有氯化铵合剂、祛痰灵口服液、溴己新等。
（3）解痉平喘：用于慢性支气管炎喘息型的病人，可以舒张支气管平滑肌，解除痉挛，使痰液易排出。常选用氨茶碱、沙丁胺醇等。
2. 慢性阻塞性肺气肿治疗的目的是增进肺泡通气量，改善呼吸功能，提高病人的工作、生活能力。
（六）护理诊断/问题
1.清理呼吸道无效与分泌物多而黏稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
2.气体交换受损与肺组织弹性下降、通气功能障碍有关。
3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。
4.睡眠型态紊乱与咳嗽、呼吸困难有关。
5.焦虑与病程长、家庭支持不足或精神压力有关。
6.潜在并发症自发性气胸、呼吸衰竭。
（七）护理措施
1.休息根据病人的耐受力安排休息和活动，呼吸困难者取半卧位。
2.饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的食物。
3.促进排痰
（1）教会病人排痰的方法，协助病人翻身、拍背，指导其在深吸气后有意识地咳嗽，也可酌情采用胸部叩击、体位引流、吸痰等方法，以保持呼吸道通畅。
（2）对于痰较黏稠，不易咳
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