**篇 肾病综合征总论
**章 肾病综合征的定义
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）不是一个*立的肾脏疾病，而是由一组有类似临床表现、不同病因及病理改变的肾脏疾病构成的临床综合征[1]。它可以是原发肾小球疾病，也可以是全身疾病的肾脏表现。肾病综合征通常表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿，伴或不伴高脂血症。大量蛋白尿是肾病综合征的特征性表现和始动因素，后三者是其引起的结果，因此有学者认为用“肾病范围（nephrotic range）蛋白尿”来描述更为准确。关于大量蛋白尿曾有许多不同的标准，目前一般认为成人尿蛋白量≥3.5g/（1.73m2 d）或≥3.5g/d为大量蛋白尿[1]；对于儿童则要根据体重计算，尿蛋白量≥50mg/（kg d）；也可以用随时尿的尿蛋白/肌酐比值（urinary protein creatinine ratio，UPCR）≥2000mg/g作为标准[2]。
人们对任何疾病的认识都是逐步加深的，肾病综合征也不例外。2000多年前希波克拉底曾这样写道，“当尿的表面浮现泡沫，即表明肾脏发生了疾病，并且这种状态会持续很长时间”，这可能是西方医学*早对蛋白尿的描述。1484年，比利时医生Roelans在他的儿科学著作里将“儿童全身性水肿”单*列为一章，从其描述看，非常类似现在的儿童肾病综合征，但他并没有将其和肾脏联系起来。1722年，瑞士儿科医生Zwinger描述了“水肿、皮肤苍白、少尿、口渴”等一系列症状，并将其原因定位在肾脏，这已经非常接近现代肾病综合征，但Zwinger并没有对尿液做任何检验，他的理论也没有得到重视。1770年，Cotugno*先将蛋白尿和水肿放在一起进行了描述。1827年，英国学者Bright在著作中明确地将蛋白尿、水肿和肾脏联系在一起，这是非常重要的进步；他的同事Bostock进一步测定了血和尿蛋白质含量，认为尿蛋白越多则血中蛋白水平越低。1829年，苏格兰医生、爱丁堡大学教授Christison证实了这个发现并指出尿蛋白是从血液中渗漏出来的。至此，血中蛋白通过受损的肾脏渗漏到尿液中，导致蛋白尿、低蛋白血症、水肿这几个肾病综合征的基本概念就建立起来了，但其机制没有得到系统的研究。
1905年，德国病理学家Muller提出“肾病”（ne-phrosis）这个概念，与“肾炎”（nephritis）相对应，用来指非炎症性的肾脏疾病。直到1924年才由美国医生Christian*次提出“肾病综合征”（nephrot-icsyndrome）这一名词。1931年芝加哥的Calvin和Goldberg医生在他们的论文里正式使用了这个名词，此后“肾病综合征”逐渐得到肾脏病学界的认可并沿用至今[3]。
肾病综合征是一个临床诊断，它有多种病因，涉及许多不同的疾病，不能作为患者的*后诊断。不同疾病有各自的特点，诊断肾病综合征之后必须进一步明确其病因及病理类型，有针对性地进行治疗。“肾病综合征”这个概念使用至今，并且在可预见的未来将继续使用下去。因为这一组疾病尽管病因不一，但都具有大量蛋白尿这一特征，从而导致在临床表现、并发症、治疗等多方面的相似之处，归为一类对临床仍然具有实践意义。
（吴恒兰 梅长林）
第二章 肾病综合征的流行病学
虽然肾病综合征是一种常见的肾脏疾病，但其率为3/100000[1]。在肾穿刺活检病理数据库中，来流行病学数据相当缺乏。研究者很少直接统计肾病自欧美及亚洲一些国家和地区报道的肾病综合征所综合征的发病率，而常常分析肾病综合征各种原发占比例平均为40.4%，具体见表2-1，其中伊朗占比病的发病率。Llach报道成人肾病综合征的年发病*高，为70.0%，芬兰*低，占16.4%[2]。
肾病综合征是原发性肾小球疾病患者就诊的主要表现。国外报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者占34.0%～49.5%，我国报道邯郸地区为64.8%，豫北地区为49.7%，海南为40.5%[3-5]。肾病综合征病理类型有很大地区差异，多数研究认为在成人肾病综合征中*常见的是膜性肾病，随后是局灶节段性肾小球硬化（FSGS）和微小病变肾病。Kitiyakara等报道膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化各占原发性肾病综合征的1/3，微小病变肾病和IgA肾病约占1/4，膜增生性肾炎比较少见[6]。来自东亚的研究数据则有很大差异，如日本报道IgA肾病占肾病综合征1/3以上，局灶节段性肾小球硬化仅占10%[7]。北京的一项研究显示原发性肾病综合征中按所占比例由高到低依次为膜性肾病（29.5%）、微小病变肾病（25.3%）、IgA肾病（20.0%）、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN，12.7%）、局灶节段性肾小球硬化（6.0%）、膜增生性肾小球肾炎（1.5%）等[3]。浙江一项研究报道膜性肾病占原发性肾病综合征的28.8%，系膜增生性肾小球肾炎占26.8%，微小病变肾病占6.6%，IgA肾病占4.6%，局灶节段性肾小球硬化占5.6%等。这些差异可能和种族、环境及肾活检指征等因素相关。值得注意的是，肾病综合征的疾病谱也在不断变化，多项研究指出在肾病综合征中局灶节段性肾小球硬化所占比例在不断上升，膜增生性肾小球肾炎比例在下降，关于微小病变肾病
第二章 肾病综合征的流行病学
和IgA肾病的报道差别较大。继发性肾病综合征中糖尿病肾病（DN）所占比例*高，并随着糖尿病发病率的增长而升高，此外，狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）、肾淀粉样变性也比较常见。2018年Yang等[8]的一项荟萃分析纳入了23项研究，涉及来自中国15个省/市的176355例肾小球肾炎患者，结果发现，近30年来，我国原发性肾小球肾炎发病率前五位的类型依次为IgA肾病（24.3%）、MsPGN（10.5%）、膜性肾病（12.6%）、微小病变肾病（9.8%）、局灶节段性肾小球硬化（4.6%）；继发性肾小球肾炎前四大类型分别为狼疮肾炎（LN，8.6%）、过敏性紫癜肾炎（4.1%）、HBV-GN（2.6%）和糖尿病肾病（1.6%）。膜性肾病、微小病变、HBV-GN、糖尿病肾病所占比例呈上升趋势，IgA肾病、MsPGN、局灶节段性肾小球硬化、狼疮肾炎所占比例呈下降趋势。肾病综合征是老年肾小球疾病中*常见的临床类型，占老年慢性肾脏病肾穿刺患者的25%～61%，我国这一比例高达59.5%，其中*常见的病理类型为原发性膜性肾病及微小病变肾病[9，10]。在日本老年（＞65岁）肾穿刺患者中肾病综合征占36.3%，而80岁以上患者占50.7%[11]。
儿童肾病综合征相对比较单纯，其年发病率为（2～7）/100000，患病率为（12～16）/100000。其中原发性占95%以上，病理类型也较成人单一，微小病变肾病*常见，占80%以上，其次是局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病。继发因素主要包括系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、淀粉样变性、乙型肝炎及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等。近年来，儿童肾病综合征的发病率基本稳定，但中国儿童肾小球疾病谱存在性别、年龄、地区差异变化较大的特点。一项全国性肾活检调查[12]纳入了2004～2014年71151例来自中国115家医院的7962例18岁以下儿童，结果发现肾病综合征（50%）是儿童肾活检*常见的指征。微小病变肾病是*常见的原发性肾小球疾病（29%），其次是IgA肾病（17%）。过敏性紫癜肾炎（13%）和狼疮肾炎（9%）是*常见的继发性肾小球疾病。男孩的微小病变比例（38%）显著高于女孩（13%），而狼疮肾炎在女孩（20%）中的患病率高于男孩（3%）。紫癜性肾炎（23%）是年幼儿童（0～12岁）的主要病理类型，而微小病变肾病（33%）是青少年（13～18岁）*常见的肾小球疾病。
（吴恒兰 梅长林）
第三章 肾病综合征的病因及发病机制
肾病综合征病因多样，发病机制复杂，至今肾病综合征也不例外，遗传、免疫、感染、药物尚未完全阐明。及环境等诸多因素都可能参与其中。从病因学角度可以将肾病综合征分为原发性和继发性两大类。
一、病 因原发性肾病综合征的诊断必须在排除继发因素以后方能做出。常见的继发因素见表3-1。
迄今为止大多数肾小球疾病的原因仍不明确，
尽管引起肾病综合征的疾病繁多，但*常见病因是原发性肾小球疾病，包括微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、C1q肾病、快速进展性肾小球肾炎及抗基底膜肾小球肾炎等。肾病综合征的疾病谱与地域、人种和年龄都有密切关系，且随着时代不同而发生变化。例如，儿童以微小病变肾病为主，老年人膜性肾病较多；黑种人局灶节段性肾小球硬化占50%以上，我国IgA肾病的发病率很高。邢国兰、周新津等[1]回顾性分析2009～2018年接受肾活检的34630例住院患者，分析了肾活检的指征和病理诊断，以描述肾活检各肾小球疾病的患病率，对第1期（2009～2013年）和第2期（2014～2018年）患病率的变化进行了分析，肾病综合征是肾活检*常见的指征。膜性肾病（24.96%）和IgA肾病（24.09%）是*常见的原发性肾小球肾炎，微小病变肾病占比居第3位
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