第一章
祛邪扶正，辨证必详
以“辨”应变，?融会新知
2003 年 4 月的一个早晨，我正要去国医堂出诊，却接到卫生防疫部门的通知，要求我必须在家里进行“医学隔离”。不一会儿，在学校图书馆工作的女儿也接到单位电话，说最近“非典”的疫情挺严重，这周可以不用去上班了，在家里好好休息等通知。一时间，我们父女俩都被要求回家，不能出家门。我在大学工作这么多年，工作日不用去上班，这是很少见的。从古至今，传染病从未间断过，人类与它们经历着一次次斗争，凭借我多年的从医经验判断，这次“非典”一定是一场传染性严重的疫情。这类传染病不仅一年四季都可以发生，男女老少均能得病，而且大多发病急骤、发展迅速、变化较多、病情较重，严重者可导致死亡或留下难以康复的后遗症，中医认为这些疫病属于温病范畴，古人把这类疾病叫做瘟疫。数千年来，我国历史文献中有许多关于传染病流行的记载，20 世纪随着抗生素的问世和西医医疗技术的提高，有了有效预防和治疗的手段，但仍有许多如耐药、毒性及不良反应等尚未解决的问题，特别是新型传染病不断出现，使得许多急性传染病未能得到及时有效的控制。历代中医在与温热病作斗争中积累了大量经验，在历史上数次疫病爆发时都起到了积极作用，加上近年来不断深入的理论研究和临床实践，传统的温病学有了新的发展和突破，受到了国内外医学界的肯定和重视。中医往往在控制疫情中可以起到预想不到的效果。
我和女儿都在北京中医药大学里工作、生活，我每周都出门诊接触患者，我们父女俩人同时被隔离，一定是我的原因。我仔细回想一个星期前，确实遇到过这样一个患者，那时候“非典”疫情还没有蔓延。4 月 10 日是我日常出诊时间，一位北京中医药大学大一的学生发高烧，来国医堂找我看病。这个患者来我这里就诊前已经在中日友好医院做了 3 次胸部 X 片，医院诊断为肺炎，应用了抗生素治疗，但发热没有得到很好的控制。我询问了他的症状，查看了舌苔脉象以后，按温热病辨证施治。不管西医诊断什么病，我们依据中医传统的望闻问切四诊合参，有什么证，我们辨证治疗就好了。而我的学生看完他在医院的诊断之后，当即就跟我说：“老师，我们怀疑他是传染性非典型肺炎。”那时候已经是“非典”初期，只是这个病传染速度太快了，又是一个“新病”，中西医都还没认识和研究到这个病的特征和治疗方法。
我想大概就是因为这个患者，我被“医学隔离”了。刚刚回想到这里，学生就打来电话了：“老师，怎么样，还好吧？”语气十分紧张。原来她得知我被隔离了，心里很着急，赶紧打电话来问我好不好。她说，附近的东直门医院有个患者因为患“非典”，病情恶化，最后去世了，还有医院的医务人员也被感染了，社会上都很恐慌。我立刻想起门诊那天她也接触过那个患者，就问她：“你没发烧吧，你没有症状吧？”一问她她更紧张了，跟我说：“老师，我不烧，但感觉身上有点热……”她也明白自己觉得发热是心理作用，然而仍觉得不舒服。她接着说：“咱们那天看的那个疑似病例，没过多久就被北京第六医院确诊了，他是我们学校第一例确诊的‘非典’患者。”其实，我并没有太多的想法，这一辈子接触了太多的患者，各种传染病都见过，如今无论遇到什么样的病情，相信医学一定会有有效的治疗方法。
回想起“非典”刚刚传播开的那几天，社会上都在讨论这个病，国内外都有感染，传播广泛，又是不治之症，新闻上报道都是感染上就死人，大家都被恐惧的气氛所笼罩。医院里有一些一线大夫，在急诊接触了感染患者，在各个科室穿行，从化验室到放射科，从放射科又到别的地方，传染就是这样引起的。原卫生部发文要求对发热的患者都要进行初步筛查，之后还要去发热门诊进一步进行筛查，再三确认发热的患者到底是不是“非典”。我的学生们纷纷打电话来劝我，让我停诊一段时间。我当时觉得不用害怕，年轻时农村经常会有瘟疫流行，那时我在家乡行医，还不是照常应约出诊，只要自己注意防护就行了。况且，一名医生，以治病救人为己任，要有责任感，所以要不断从书籍上或者临床上学习，提高自己的医术，要诊治疑难杂症，不临床不去面对怎么能行？人命关天，在这种危难时刻，医生就应该挺身而出，要相信医学。我对学生说：“不能停诊，作为医生都不敢出诊，那我们的患者找谁看病？”就这样，徒弟们也跟着我照常出诊。当时全北京城已经充满了谈“非”色变的紧张气氛，很多私家企业和事业单位早已经停止上班了。我的一些学生住得都挺远的，来国医堂路上要穿几个城区，车程要一个多小时。2003 年不像现在，私家车没那么普遍，我们都是乘坐公交车，这就更增加了交叉感染的风险。
上次遇到的那个确诊的病例，我心里一直回忆着接诊的过程。我有个习惯，每次出门诊都要把患者的病情、诊断、用药详细记录保留下来，不仅给患者一份底方，自己也复写一份，以便患者下次复诊时我能全面掌握治疗情况。所以，每次出诊我都自己携带了厚厚的一叠就诊过的患者的底方，只要患者来复诊，我都能拿出他上次的处方，且按照时间顺序整理好，所以每个患者我都是牢牢挂在心上的。我给患者开药一般是 7 ～ 14 剂，每日 1 剂，1 个疗程过去，我会想，他第 2 次会不会来复诊，症状有没有缓解，下一阶段该怎么来治疗。每次的门诊对我来说，其实都是一场考试。我几十年都是每周六上午出诊，每周五睡觉前，经常会在脑子里过一遍上周来的都是什么样的患者，看的是什么病，明天都会来哪些患者，新患者老患者都有。所以年纪大了以后，门诊前的一个晚上也经常失眠。
我对这个“非典”患者的病情也记忆深刻，现在还记得他姓洪，21岁的小伙子，拍胸部X片提示肺纹理增粗、紊乱，他发烧 3 天，体温持续在 38℃以上，发热、畏寒，无汗，口干，乏力，头痛，大便溏每日 1 ～ 2 次，腰酸，小便正常，服用抗生素效果不佳。舌暗红、苔黄腻，脉滑数。我初步判断中医属湿热内蕴，复感外邪，治以辛凉解表，清热利湿。具体方药如下：
荆芥 10g 薄荷 6g 金银花 15g 连翘 10g
桔梗 6g 生甘草 5g 秦艽 10g 青蒿 10g
竹叶 10g 芦根 30g 板蓝根 30g 茯苓 30g
泽泻 15g 3 剂
水煎服，每日 1 剂。
处方中有这么一味药——青蒿。近年来，中药的功用逐渐被老百姓了解，中医走出国门，被世界接纳。2015年屠呦呦的青蒿素获得了诺贝尔奖，青蒿的药效才得以被全世界认识。其实中医中药博大精深，青蒿作为中药，应用的历史悠久。《本草纲目》中就有记载青蒿“治疟疾寒热”，葛洪《肘后备急方》记有：“青蒿一把，水一升渍，绞取汁，尽服之，治寒热诸症。”《本草图经》谓其“治骨蒸劳热为最，古方多单用之。”后世多部本草书籍都有对其临床功效的描述，几百年来都被医家应用于热病的治疗。古代中医虽没有认识到细菌、病毒这些致病原，但中药解热、镇痛、抗炎、抗菌、抗病毒、抗肿瘤等类似作用则很早就被利用在治疗上。在 20 世纪 60 年代，越南军民感染疟疾，无特效药可治，请求中国政府支持，希望找到治疟疾的新药。当时在中央的统一部署下，在全国范围内筛选了几千种中药，发现青蒿治疟效果最好。以此为契机，我国从 20 世纪 70 年代开始研究青蒿中治疗疟疾的有效成分。在耗费了大量的人力物力之后，终于找到了与以往结构不同的新的抗疟有效成分“青蒿素”，接着在全国各地扩大临床试验。至 1978 年，共治疗 2099 例，全部临床治愈。青蒿素为含过氧桥结构的倍半萜内酯类化合物，具有高效、速效、低毒的特点，青蒿素的发现是抗疟药物史上继喹啉类以后的重大突破，为弘扬祖国医学作出了贡献。
我在 2003 年治疗这位发热患者时就应用了 10g 青蒿，治疗他的温邪发热。青蒿芳香气清，苦寒而不伤脾胃，不伤阴血，又可使阴分伏热透出阳分，治疗温热病寒热往来，所以最适合这个患者，再配合一些清热解毒、解表宣肺、利湿之品。临床上我是比较注重调理患者脾胃的，如果一个人脾胃不好的话，就不用谈其他问题了。这个人首先要护脾胃，脾胃好了，人的气血才好，免疫力才可以跟上去。这样他一旦生病，恢复起来也比别人更快一些。所以我在汤药里也加入了茯苓，健脾益胃，利水渗湿，也能治疗他大便溏泄。茯苓是我在临床上经常应用的药物，味甘淡，性平，没有偏性，是非常好的健脾药。这位患者确诊为“非典”前我把他的病情稳定下来，这就是以辨病辨证为基础，中医能应对现代各种变化多端的病症，传统中医也可以治“现代病”。
我今年 97 岁了，行医 70 多年，可以说 70 多年积攒的临床经验不少，但每一次面诊患者我都怀着学习的态度，把看病当做考试一般，细致地问诊、切脉，仔细地分析病情，认真地辨证，全身心地投入到治疗中。如今，我还在坚持每周出诊一个半天，仍全身心投入到临床工作中。我觉得自己非常幸运，能有治病救人的本领，也算是对社会有所贡献了。
医理精微，药勿轻投
走进诊室的是一位 70 多岁的老先生，旁边跟着他老伴儿。等老太太把虚弱的老先生小心地扶着坐下后，我才发现，老太太手里还有两个东西：一个记录本，还有一个水银体温计。这两样东西吸引了我的注意，老太太打开的本子上密密麻麻填满了数字，体温计外面的塑料盒子也显得老旧，应该是经常使用的缘故。
老先生告诉我，他是一个研究所的教授，近一年多感觉身体非常的虚弱，持续低热，体温波动在 37.2℃～37.8℃之间，检查身体却没发现什么问题。老先生是知识分子，自己平时非常重视身体保养，得病以后也认真整理了自己的病历资料，他把每天体温的波动和血压都记录在这个本子上，大约两三个小时他就量一次体温，量一次血压，为了方便医生找寻规律。
老先生虽然持续低热，但日常生活还能基本维持，因为病因不明，一直就没有服用西药，中药也没怎么服用过。他自己感觉已经基本适应了这种低热的状态，只是感到乏力，无精打采，日渐清瘦，胃口越来越差。
我又详细地问他其他症状。他平时无汗，偶尔还觉得身冷，纳食不馨，大便干结呈球，3 天不解大便就要用开塞露。即便有意多吃蔬果，也时常排便困难，大便难的时候，不仅腹胀，还会胸闷、心慌、气短，但睡眠正常。以前有癫痫病史，现在偶尔还有些小发作。可是我总觉得还是有些其他原因，继续询问才得知，老先生还有一个重要病史，就是他以前有过前列腺癌，已经手术 10 多年了，这 10 多年以来他一直复查，前列腺核磁和肿瘤标志物，都是正常的，没有复发的征象，另外他还有高血压病史。
这么多症状和病史，一定要注意抓主症，现在最主要的问题是解决老先生低热的问题。低热有很多原因，西医有功能性低热的说法，就是比正常人要高出 0.3℃～0.4℃，如果排除器质性病变，就属于这种发热，这时候中医的疗效比较好。从中医角度考虑，认为发热分为内伤发热和外感发热，这位老先生属于内伤发热。并且，他有一年多的病史，时间很长了，我要从多方面考虑。从老先生舌脉上来看，舌色是暗的，舌苔是黄厚腻，脉象是弦滑脉。老先生很在意自己的低热，老是反反复复地看，一遍一遍地量，又做了很多检查，排除了很多疾病，西医也没查出什么阳性结果。老先生最近胃口特别差，什么都不想吃，老伴儿做了很多他平时最爱吃的，也只能吃很少一点。胃口下降才是老伴儿最担心的。
他纳差、嗳气，脾胃运化功能下降了，食积而生湿浊，与邪热胶结不解，体现在舌苔上，就是黄厚膩。发热日久必伤阴液，从他的大便干结上就可以看出来。另外，经常低热，是阴虚发热的一个特征。所以，我给他开了一个以养阴清虚热为主的方子，兼以健脾化湿理气和胃。这个处方用青蒿、白薇这类清虚热的药，再加上砂仁、陈皮、麦谷芽这类开胃气的药，再加上火麻仁、冬瓜仁这类润肠通便的药。这个老先生正气不足，邪热不除，通便不能用清实火的泻下药，要以滋阴润肠通便为主，以免药性峻猛，正气更伤。阴也包括阴血，老先生面色苍白手足不温，其便秘也有血虚之象，所以我还用上一些黑芝麻。黑芝麻有着养血的功效，养阴润肠可用生品 30g。还用上杏仁，杏仁它本身是一味止咳平喘下气的药，中医讲，肺与大肠相表里，老年人中很大一部分人的脾胃功能下降了，最终就以便秘的症状表现出来，用杏仁取其疏通肺气之性，又可除湿温，是治疗肠燥便秘的好药。治老年人便秘，很多医生喜欢用大黄、芦荟或有这些中成药里都含有的蒽醌类的泻药，很多人都知道，易导致结肠黑病变。这些泻下药都是攻下药，不适合老年人长期服用。所以我一般用药温和，不轻易投峻猛攻下之品，这一点体现我的用药风格。此方整体比较寒凉，为避免寒凉伤胃，佐上一些醒脾开胃、化湿开胃的药，像砂仁、陈皮这些，可以改善胃口。
我告诉老先生煎药的方法，开了 7 剂，每日 1 剂，每日 2 次，餐后服用。治病是需要循序渐进的，尤其慢性病的患者和老年人，脏腑虚衰，需投以温和药物，随证加减，中病即止。在问诊时，尤其面对类似上面这位患者的情况，更需要耐心和技巧，只有详尽的问诊才能为之后的治病保健确立指导方向。
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