**部分观察与评估
**章 常见情景的观察与评估
对于住院患者或老年人来说，静脉输液过程的观察、痰液的观察、出入量的计算和手术前后的观察等是*常见的场景，在这些情况下，需要护理员具备较高的专业素养。本章通过对静脉输液的观察与评估、痰液的观察与评估、出入量的观察与评估及手术前后的观察与评估的阐述，指导护理员在工作中密切监测被照护者情况，及时识别各种异常现象并汇报，保护被照护者安全。
**节 静脉输液的观察与评估
静脉输液是住院患者*常使用的治疗方法之一，护理员的主要职责是协助护士监测输液过程，发现异常及时报告。静脉输液过程中，主要是观察输液部位异常及输液通路是否通畅。
一、静脉输液部位的观察与评估
正常情况下，静脉输液穿刺部位皮肤应清洁干燥，无红肿、外渗，无压痕，敷贴、胶布固定良好。另外，对于特殊人群和特殊情况，需严密监测。
1.年龄 小儿静脉细小脆弱，液体渗漏风险大，且小儿皮下组织较厚，液体渗出发生情况较常见；老年人皮下组织减少，皮肤菲薄，血管壁弹性纤维减少，静脉壁老化，容易形成血肿，且药物吸收较慢，高龄老人伴随认知能力下降时，更容易发生药物外渗。
2.活动状况 活泼好动的小儿及烦躁的被照护者，配合程度较差，注意严密观察被照护者穿刺侧肢体活动状况。
3.皮肤状况 输液过程中，严密监测穿刺部位有无溶液外溢，穿刺周围皮肤颜色有无红肿、充血或疼痛。一旦发现有药物外溢，立即关闭静脉输液阀，并通知医务人员予以处理。
拔出针头后，不要用力按压局部的穿刺点，以免造成疼痛；可用拇指的指腹沿着血管方向按压（图1-1），同时按压皮肤穿刺点和静脉穿刺点，防止发生皮下出血。一旦发现有出血等情况，及时呼叫护士处理。
二、静脉输液通路的观察与保护
输液过程中，注意观察以下情况：
1.滴注是否通畅，输液管路有无漏液、打折、扭*或受压等。
2.输液管是否固定良好，有无气泡。
3.滴注速度：一般情况下成年人的滴注速度为40～60滴/分，儿童及老年人的滴注速度为20～40滴/分。护理员，护士调整好滴注速度后，禁止随意调节，以免发生意外。
4.输注温度：输注的液体温度接近常温即可，避免过冷，以免引起血管痉挛。
5.严密观察液体余量，即将输注完毕时，及时呼叫护士准备下一瓶液体，及时更换。
6.密切观察被照护者反应，如出现心慌、怕冷、持续性咳嗽等情况，应立即夹闭输液阀，通知医务人员，及时处理。
三、本节小结
静脉输液过程中的观察是护理员照护被照护者的**技能之一。本节内容着重描述了静脉输液过程中容易发生意外的常见场景及其原因，以及静脉输液过程中护理员需观察的要点及突发情况下的紧急处理措施。希望通过本节内容的学习，护理员能够描述静脉输液过程中容易发生意外的危险因素，在医生护士的指导下合理处理危险因素，尽量避免发生输液中断、药物外渗等意外情况。
四、思考与练习
1.单选题
（1）输液过程中，输液不滴，留置针穿刺部位肿胀、疼痛，应采取的措施是（）
A.用力挤压输液管，直至通畅
B.抬高输液袋位置
C.用热毛巾敷血管位置
D.关闭静脉输液阀，呼叫护士处理
E.挤压留置针穿刺部位
（2）输液过程中，护理员需重点观察输液管路是否通畅，主要内容为（）
A.输液管有无漏液
B.输液管有无返折、扭*、受压
C.输液管是否固定良好
D.输液管中有无气泡
E.以上都是
2.是非题
图1-1 拇指指腹沿着血管方向按压
（1）输液管路中有一段气泡是正常的，可以不用呼叫护士处理。（）
（2）在静脉输液的过程中，如果被照护者出现咳嗽，咳粉红色的泡沫痰，需立即关闭静脉输液夹子，呼叫医生护士急救。（）
3.思考题
（1）输液过程中，需确保输液管路通畅，护理员主要观察内容有哪些？
（2）输液过程中，如出现心慌、怕冷、持续性咳嗽等情况，护理员应采取何种措施？
情景模拟1 静脉输液管路中有气泡的处理
【情景导入】
李某，男，69岁，静脉输液过程中，取下液体，去卫生间小便，忘记关闭输液阀，返回后发现墨菲（Murphy）滴管下方管路中有约3cm长的气泡。
【路径清单】
怎样安全处理静脉输液管路中的气泡？
1.静脉输液管路中气泡停止下降，不随液体进入人体。
2.赶出静脉输液管路中气泡。
1.评估被照护者是否配合。
2.评估被照护者有无焦虑情绪。
1.紧急处理：关闭静脉输液夹，通知护士。
2.安抚被照护者，输液过程中如果只有极少量气泡，对人体并无明显影响，建议不要紧张，同时积极协助医务人员及时处理。
3.严密观察液体余量，即将输注完毕时，及时呼叫护士准备下一瓶液体，及时更换，以防空气进入。
4.密切观察液体滴注是否通畅，输液管是否有漏液、打折、扭*或受压等情况。
5.密切观察被照护者反应，如被照护者出现心慌、怕冷、持续性咳嗽等情况，应立即夹闭输液阀，通知医务人员，及时处理。
情景模拟2 静脉输液部位出现肿胀的处理
【情景导入】
赵某，男，28岁，因急性肠胃炎致呕吐，需快速静脉补液，静脉输注20分钟后，留置针穿刺部位出现肿胀。
【路径清单】
静脉输液部位出现红肿，做何紧急处理？
1.保护静脉输液穿刺部位血管及皮肤。
2.减轻疼痛。
为被照护者处理输液部位的过程中能否配合。
硫酸镁溶液、纱布、保鲜膜。
1.确认操作前准备充分
（1）护理员：洗手。
（2）用物：准备齐全并检查用物，摆放合理。
（3）环境：安静、整洁、安全、温度湿度适宜。
2.紧急处理：关闭输液夹，呼叫护士。
3.协助抬高患肢并制动。
4.在护士的指导下，给予硫酸镁溶液湿敷，减少继续外渗。将纱布彻底浸泡入硫酸镁溶液中，取出并拧至不滴水，将其覆盖在患处，并在表面覆盖一层保鲜膜，以防药液挥发。
5.48小时后，在护士的指导下给予湿热敷，促进吸收。
6.密切观察输液部位有无肿胀，如有发红、灼热、疼痛等不适，及时通知医务人员处理。
1.充分暴露输液部位，方便时刻观察。
2.湿热敷时注意水温，不可引起烫伤。
3.硫酸镁溶液湿敷及湿热敷应在专业护理人员的指导下进行，被照护者若有异常变化及时报告医护人员。
第二节 痰液的观察与评估
痰液是气管、支气管、肺泡产生的分泌物。一般情况下，气道分泌物很少，不会出现咳痰。呼吸道黏膜受到某些刺激，可导致气道分泌物增加，有可能出现咳痰。
一、痰液性状分类
1.黏液性痰 痰液无颜色，呈透明或淡透明状。
2.浆液性痰 痰液稀薄，有泡沫。
3.脓性痰 痰液放置后，上层为泡沫，中层为浆液，下层为脓性物质。
4.血性痰 痰中有血丝或者咳血痰，常发生于肺结核、支气管扩张症或肺癌患者。
二、痰液评估
1.评估咳痰有无特定时间，是否与体位相关。
2.评估痰液的颜色、性状、有无异物等。痰液颜色可以为疾病判断提供参考依据。黄绿色脓痰常预示有感染存在。
3.评估痰液的量。被照护者病情不同，痰量多少不一。少的时候每天可只有几毫升痰液，多的有可能达到上百毫升，24小时内痰量多于100ml称为大量痰。被照护者咳痰费力、痰液黏稠时，可能存在入液量不足；如果被照护者平时痰量较多，突然减少并伴发热，有可能是痰液引流不通畅引起。
4.评估痰液的气味。一般情况下咳出的痰液没有异常的气味，痰液有恶臭味是厌氧菌感染的特征。
5.痰液留取方法
（1）常规标本：晨起清水漱口，几次深呼吸后用力咳嗽，咳出深部痰液，将痰吐到备好的痰盒中。
（2）痰培养标本：晨起后，多次漱口水漱口，再用清水漱口，用力咳嗽，咳出深部痰液，将痰液吐到备好的无菌痰盒中。
（3）24小时痰标本：晨起后（7时）咳**口痰开始，把24小时痰液收集于痰瓶中。
三、本节小结
本节主要阐述了痰液的性状、颜色、量及气味四个方面的观察和评估要点，以及留取痰标本的方法。通过本节的学习，护理员应能够对痰液进行正确描述，并协助被照护者正确留取痰标本。
四、思考与练习
1.填空题
（1）常见的痰液性状有（）、（）、（）、（）四种。
（2）黄绿色痰常是（）的表现。
（3）痰有恶臭味大多是（）感染的特征。
2.思考题
怎样留取24小时痰标本？
【情景导入】
孙某，男，71岁，因反复发热、咳嗽、咳痰10余天到呼吸科门诊就诊，医生嘱被照护者留取痰标本做结核杆菌检查。
【路径清单】
如何正确采集痰标本？
1.留常规痰标本，检查痰液中的细菌、虫卵、癌细胞等。
2.留24小时痰标本，观察24小时痰量、性状等。
3.留痰培养标本，检查痰液中的致病菌，指导用药。
1.被照护者的病情、检验目的。
2.被照护者的意识状态、心理状态及合作程度。
检验条码、痰标本盒（图1-2）、水杯（内有清水）或漱口液。
护理员标准化培训教程——情景模拟（高级）
图1-2 准备痰标本盒及检验条码
1.确认操作前准备充分
（1）护理员：洗手。
（2）用物：备齐并检查所有用物，物品放置合理、有序。
（3）环境：整洁安静，安全、温湿度适宜。
2.标本留取
（1）常规标本：被照护者早晨起床后，先用清水漱口，几次深呼吸后用力咳嗽，咳出深部痰液，将痰吐到备好的痰盒中。
（2）痰培养标本：被照护者早晨起床后，先用漱口水漱口，再用清水漱口；几次深呼吸后用力咳嗽，咳出深部痰液，将痰液吐到备好的无菌痰盒内。
（3）24小时痰标本：被照护者早晨起床漱口后（7时），从咳**口痰开始留取，到第二天早晨起床漱口后（7时）咳的**口痰结束。把24小时的痰液都收集于痰瓶内。
1.留取痰标本之前，先协助被照护者漱口，取深部咳出来的痰。
2.留取痰标本以后，在2小时内送检验。
3.留24小时痰标本时，让被照护者准备透明无色的广口玻璃瓶或塑料瓶，带盖，将痰液留入瓶内。
［考核评分标准］
痰标本采集技术操作考核评分标准
姓名
考核人员
考核日期： 年 月 日
项目总分技术操作要求标分评分标准扣分
仪表5仪表、着装符合护理员礼仪规范5一项不符合要求扣1分
操作前准备51.洗手2.备齐用物，用物放置合理、有序，依次检查所有物品，保证安全有效：检验条码、痰标本盒、水杯（内盛清水）或漱口水23用物少一项扣1分其余一项不符合要求扣2分
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