第一章 导论
第一节 问题提出
中国已经进入人口老龄化快速发展阶段，具有规模大、来势猛、分布不均衡等特点。自1999年我国进入人口老龄化国家的行列以来，政府就开始高度重视养老服务体系的建设。其中，最大规模的政府集中行动是21世纪伊始民政部于2001年启动的“全国社区老年福利服务星光计划”（简称“星光计划”）。到2003年由于后续资金短缺，“星光计划”在提供养老服务过程中出现了“空壳”现象。2006年2月9日，国务院办公厅转发全国老龄工作委员会（简称全国老龄委）办公室等十个部门制定的《关于加快发展养老服务业的意见》，第一次明确提出“养老服务”的概念，正式提出“居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”。
2010年第六次全国人口普查结果表明，我国60岁及以上人口1.78亿人，占总人口比重为13.26%，其中65岁及以上人口为1.19亿人，占比8.87%。2020年第七次全国人口普查统计数据显示，60岁及以上人口为26402万人，占18.70%，比2010年上升5.44个百分点；其中，65岁及以上人口为19064万人，占13.50%，比2010年上升4.63个百分点。可见，我国老龄化进程逐步加快。2011年3月，《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》提出积极应对人口老龄化，加快发展社会养老服务，培育壮大老龄事业和产业的要求，首次将社会养老服务纳入国家战略规划。2011年12月，国务院办公厅印发《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》，这是新中国成立以来第一部关于社会养老服务体系建设的专项文件。特别是2013年以来，国务院、国家发展和改革委员会（简称国家发展改革委）、民政部、国家卫生健康委员会（简称国家卫健委）、人力资源和社会保障部（简称人社部）、财政部、中国人民银行和中国银行保险监督管理委员会（简称中国银保监会）等部门先后密集发布了一系列关于促进养老服务政策的各项措施，养老服务事业得到较快的发展。然而，总体上我国养老服务事业仍存在如下一些困境。
第一，失能老年人口逐渐增多。2010年全国城乡部分和完全失能老年人约有3300万人，占全部老年人口数的19.0%，其中1100万人（占6%）为完全失能。2015年全国失能、半失能老年人已经达到4063万人，占老年人口的18.3%。据估算到2050年，我国失能老年人加上残疾后转为失能的老年人当中，需要日常照护和帮助的老年人总数达6600万人，约占需要照护总人数（1.105亿人）的60%。可见，老年人失能已经成为中国社会的一个新风险。失能者所需要的长期护理已经是战后工业社会的一个普遍风险（Morgan，2018）。何谓长期护理，世界卫生组织认为，它包括非正规（家庭、朋友或邻居）与正规（卫生和社会服务）两类支持性服务体系，后者包括广泛的社区服务、私人疗养院以及临终关怀机构，也指那些暂停或逆转疾病以及残疾状况的治疗。由此可见我国的养老服务与国际上长期护理之间存在较大的差异性。第二，老年慢性病患者群体规模庞大。2013年，我国有近50%（1亿人）的老年人患有慢性疾病；其中3700多万人存在明显的躯体功能减退（吴玉韶，2013）。到2030年，与现在相比，中国患有一种及以上慢性病的人数将增加3倍以上，占比40%，大约80%的60岁及以上老年人将死于慢性疾病（世界卫生组织，2016）。慢性病患者是失能人群的潜在对象。第三，传统养老服务的边界狭小。受传统养老院的经营模式、筹资能力以及职业化程度等诸多因素的影响，现阶段各类型养老机构提供的养老服务还是以负责照顾入院老年人日常生活照料为主，慢性病康复、健康维持、精神抚慰以及临终关怀等服务显得严重不足（华中生等，2016）。第四，依赖财政拨款和福利彩票扶持的二元筹资体制的资金缺口很大。从2013年至2020年的8年间，我国养老服务资金缺口分别为913亿元、926亿元、861亿元、847亿元、767亿元、645亿元、480亿元和274亿元（胡祖铨，2015）。第五，家庭照料功能逐渐弱化。在家庭结构小型化、女性就业结构职业化、疾病结构慢性病化以及老年人生活结构空巢化等一系列社会结构转型的现实冲击下，家庭作为养老照料的主要场域面临着巨大的压力和挑战，传统社会的同代配偶、代际子女为照料主体的模式显得难以为继。赡养照料正从家庭的子女义务演进为全社会的公共事务，成为新时代养老服务保障的一个重要主题。因此，党的十九大报告明确指出，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境” 。
基于上述困境，中国政府学习德国、日本和韩国出台长期护理保险制度（long-term care insurance，LTCI）的经验（Campbell et al.，2009），对传统养老服务体制进行改革。2016年6月，人社部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确在全国15个城市开始试点长期护理保险制度。这是采用社会保险的筹资方式来解决我国传统民政养老服务资金短缺的一种制度创新。之所以没有采取商业保险模式，是因为它只能解决少数人的长期护理服务资金分担问题，因此国际上长期护理困境必须有公共治理的政策方案（Mosca et al.，2016）。随着时间推移，我国人口老龄化正以每年快速发展的趋势向前迈进，2018年底60岁及以上人口达到2.5亿人，占总人口的比重为17.9%，分别比2017年、2016年上升0.6、1.2个百分点；其中65岁及以上人口1.7亿人，比重为11.9%，分别比2017年、2016年上升0.5个、1.1个百分点。根据民政部发布的《2019年民政事业发展统计公报》，2019年末全国60周岁及以上人口占总人口的比重为18.1%，65周岁及以上人口的比重为12.6%。因此，2019年的政府工作报告提出，“扩大长期护理保险制度试点”。2020年9月，国家医疗保障局和财政部联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，决定在全国新增14个城市试点长期护理保险。我国长期护理保险试点“扩面”驶上了快车道。截止到2022年底，国家试点城市49个。那些医疗服务普遍覆盖的中等收入国家，需要在临时的照料服务政策根植于人心之前就建立起正式的长期护理制度。有研究也表明，从公平和财政视角来看，社会化长期护理保险制度实施越早，社会效果越好（Ikegami，2019）。我国各省试点处在审慎推进阶段，但各地长期护理保险的创新动力仍高涨不止。
总体来说，我国从传统的民政养老服务到新时代的长期护理保险制度试点，仍处于“摸着石头过河”阶段，但彰显了大国公共服务社会治理能力的提升。如何在充分利用现有的养老服务资源的基础上拓展和整合医疗保健、康复护理等相关服务以及资金资源，是新型长期护理保障体系建设的一个重大课题，也是该体系顺利推进的重要保障。
第二节 相关概念界定
1.长期护理
世界卫生组织认为，长期护理为“由非正规护理者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的护理照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”（WHO，2000）。长期护理包括非正规与正规两类支持性体系。后者可能包括广泛的社区服务（即公共卫生、初级保健、家庭保健、康复服务和临终关怀）、私人疗养院以及临终关怀院，也指那些暂停或逆转疾病和残疾状况的治疗（世界卫生组织，2003）。桑特勒和纽恩（2006）对长期护理的定义是，在持续的一段时间内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务的全部项目。
总而言之，长期护理的对象是较长时间（一般是指六个月及以上）丧失生活自理能力的人，老年人是主体；长期护理的内容包括失能期的生活照料、慢病期的治疗、康复期的护理、临终期的安宁疗护等一体化的照料护理服务；长期护理的提供者可以是家庭成员，也可以是正规的医疗卫生和社会服务人员；长期护理的目的是实现失能者最大可能程度的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严。显然，长期护理与医疗护理有很大的差别（戴卫东，2012）。
2.长期护理保险
一些经济较发达国家，长期护理保障制度在资金筹集方式上采取了社会保险或商业保险模式。美国健康保险协会对长期护理保险的定义是，“为消费者设计的，为其在发生长期护理时发生的潜在巨额护理费用支出提供保障”。美国的人寿管理协会（Life Management Association，Inc.）的定义是“长期护理保单是为那些由于年老或严重疾病或意外伤害的影响需在家（care at home）或护理机构（nursing facility）得到稳定护理的被保险人支付的医疗及其他服务费用进行补偿的一种保险”。
戴卫东（2015a）指出，长期护理保险是指通过发挥保险的风险共担、资金互济的功能，对被保险人因接受长期护理服务而产生的费用进行分担补偿的一种制度。商业长期护理保险（commercial insurance for long-term care）是指由保险公司举办、投保人自愿缴费参保并在产生长期护理服务费用后由商业保险公司来审核并给付的一种市场化行为。社会化长期护理保险（social insurance for long-term care）是国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理，在一个比较长的时期内需要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用以及非正规护理者的补助进行分担给付的一种制度安排（戴卫东，2012）。
事实上，就每个国家而言，其长期护理保障制度都是混合模式。譬如，长期护理社会保险模式的国家本身就包含津贴补助，此外也有长期护理商业险，如德国、日本；长期护理商业保险模式的美国也有医疗救助（medicaid），即对低收入人群护理服务的津贴救助；长期护理特殊模式的法国不仅有护理救助，而且有社会医疗保险和商业护理保险加入；长期护理津贴模式还有长期护理商业保险产品，如英国、瑞典、瑞士等20多个国家。
3.长期护理保障
长期护理保障以多渠道筹资为基础，以长期护理服务供给为核心。根据制度的不同层面可以划分为如下几种类型。
从保障对象来看，一般是指全年龄段的失能失智人群，但由于老年人是失能失智人群的主体，所以长期护理对象大多数是老年人。根据失能失智程度，又可分为轻度、中度和重度，在发达国家失能失智的分级更多，如德国的五级、日本的七级、法国的六级。
从筹资方式来看，长期护理保障一般包括面向经济困难老人的长期护理救助、面向全体国民的长期护理保险，以及面向高龄老人的长期护理福利服务或津贴。
从保障内容来看，可以划分为失能失智者的物质保障（如辅助器具，智慧健康电子仪器等）、服务保障（如日常生活照料、康复护理服务等），以及精神保障（患者及其家庭成员的精神抚慰）。
从供给主体来看，可以划分为公共部门、私营部门和社会志愿者提供的长期护理服务。其中，公共部门包括各级政府提供的各类照料和护理服务；私营部门包括营利性和非营利性的机构提供的多种形式的护理服务；社会志愿者包括义工无偿提供的护理服务等都属于慈善性质的行为。
从服务地点来看，分为居家护理、社区护理和机构护理。其中，居家护理包括家庭成员提供的赡养照料服务，以及机构提供的上门护理服务；社区护理主要是指依托社区照料中心、社区卫生服务中心以及社区医院提供的护理服务；机构护理是指养老机构和医疗护理机构提供的日常生活照料服务和与日常生活照料密切相关的医疗康复护理服务。
4.资源整合
资源整合是指企业对不同来源、不同层次、不同结构、不同内容的资源进行识别与选择、汲取与配置、激活和有机融合，使其具有较强的柔性、条理性、系统性和价值性，并创造出新的资源的一个复杂的动态过程（董保宝等，2011）。这里的概念主要是针对企业而言的。在长期护理制度体系中，其实也存在着相关资源需要整合的现象，其整合的机理、目的与企业资源整合性质一样。
世界卫
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