贾森·卡尔拉维什博士（Jason Karlawish, MD），美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院医学、医学伦理学、卫生政策及神经病学教授，获美国老年医学委员会专家认证。曾就读于西北大学、约翰霍普金斯大学医疗研究所和芝加哥大学。
卡尔拉维什博士是伦纳德·戴维斯健康经济研究所高级研究员、宾夕法尼亚大学公共卫生倡议中心高级研究员、宾夕法尼亚大学老龄化研究所研究员、宾夕法尼亚大学大脑精准医学项目主任、阿尔茨海默病研究中心联合副主任，宾夕法尼亚大学记忆中心联合主任。
卡尔拉维什博士的研究重点是老龄化、神经伦理学和相关政策。他是“理解阿尔茨海默病”网站（makingsenseofalzheimers.org）的项目负责人，并在《国会山报》《纽约时报》《费城问询报》《华盛顿邮报》等媒体上发表有关伦理学和老龄化的文章。
译者简介

龚银，自由译者。2010年毕业于湖南农业大学，2013年毕业于中国科学院生物化学与分子生物学专业，同年在英国伦敦发表学术专著Abiotic Stress in Plants。毕业后，出于对语言的爱好，一直从事翻译、记者等文字工作。2015年起，师从郭先林教授，迄今已累计翻译数百万字，尤其擅长中译英，作品以清新自然、简约流畅见长。]]>

本书第一部分解释了阿尔茨海默病定义的演变，以及在将这种复杂而又微妙的诊断传达给患者及其家人和医疗保健系统方面时所面临的种种难题。第二部分回顾了20世纪阿尔茨海默病方面的进展，展现了这种疾病如何在科学医学与政治文化碰撞之下演变成悲剧。第三部分介绍了解决这一危机的机会。科学的进步让我们有机会从医生办公室、家庭和社区，以及医院和疗养院等方面改善患者照护。在患者病情演变为痴呆之前及早诊断和治疗的能力也取得了惊人的进步。第四部分解释了我们必须做什么，以及为什么要这么做。

一种不寻常的大脑皮质疾病

阿尔茨海默病表现出痴呆症状是个循序渐进的过程，极不易觉察，家属和患者本人要到症状非常明显时才会意识到问题的严重。 

—瓦莱丽·丹尼斯·佩雷尔，

《阿尔茨海默病的社会心理影响》，《美国医学会杂志》，1998 年 “痴呆症和阿尔茨海默病有什么区别？” 

这是在我告知哈里森夫妇，哈里森太太患有痴呆症，而最可能的病因就是阿尔茨海默病时，他们问我的第一个问题。丈夫先问，妻子点头示意。在整个就诊过程中，哈里森太太多半保持沉默。

这个问题是患者及其家属最常提出的问题。通常，阿尔茨海默病患者会反复问同样的问题，因为不记得自己问过，但外人会觉得是在戏弄自己。

我解释道，痴呆症是一种进行性认知受损的病症，会使患者在日常活动中面临种种问题。阿尔茨海默病是导致痴呆症的多种疾病之一。我在 2010年接诊哈里森夫妇时，遵循的是神经科专家组于 1984 年编撰诊断标准时定下的原则。 

痴呆症与阿尔茨海默病密不可分，没有痴呆症，就没有阿尔茨海默病。 

哈里森先生问道：“痴呆症与衰老有什么不同吗？” 

我解释说，认知不会随衰老而发生变化。认知变化是一个非常缓慢的过程。这种变化多半体现在思维和决策速度上，患者会因举棋不定而心烦意乱，有时还会犯错，但这些都不是能力缺陷所致。相比之下，痴呆症患者会在数月至数年内出现多项认知能力下降，而且是进行性下降。受进行性认知能力下降的影响，患者会在从事日常活动时遇到种种困难。“认知能力”是指我们大脑完成各项工作的能力，比如回想新信息（记忆）、描述事物（语言）和交叉从事多项活动（多任务处理）。日常活动是指生活琐事，比如登录计算机、订购礼品后去餐厅送给朋友。 

我诊断哈里森太太是否患有痴呆症时所需的大部分信息都源自她的日常生活记录。重复提问说明她短期记忆有问题，支票账不对本说明她的执行和计算能力出了问题。 

要证实这些推断，认知测试的价值不容小觑。这些测试不仅有助于确定诊断结果，还能揭示导致哈里森太太患痴呆症的特定疾病。不过，日常生活记录才是关键所在。我对学员说道：“90% 的诊断工作都着眼于患者历史记录。”我围绕三个主题整理了哈里森太太的记录。 

其一，难以完成以往能轻松完成的一般性日常任务，比如吃药、外出走动；难以决策，比如不知道该不该吃药。从哈里森太太的事例来看，让我印象深刻的是她处理不好财务问题，也不再像过去那样能烤出美味可口的感恩节馅饼。这些都是需要利用认知功能才能完成的活动。 

其二，行为和情绪发生变化。在此类症状中，最早出现的也是最常见的症状是冷漠，具体指主动性和责任心逐渐丧失的状态。大多数时候，哈里森太太都倾向于坐着不动。其他常见变化包括焦虑、抑郁和坚持错误的想法，也可以说是妄想。这些症状的发作频率和严重程度不尽相同，像是月有阴晴圆缺那样随着疾病的发展而起伏不定。 

其三，丧失久远的记忆，记不起自己的生平经历，比如在哪里长大，初恋是谁，孩子的出生日期，等等。这些都是疾病发展到晚期阶段会出现的症状。

这些主题都会体现在患者的各段经历中，这些经历通常很鲜活，带有浓厚个人色彩，时而还有些悲剧元素（以前诊断一例女性患者时，我得知她的孙子骗了她数万美元）。综合在一起，这些经历让我们看到了一个人如何逐渐丧失自我掌控生活的能力。对此，我们可以用一个词来描述：自主性（autonomy）。这个词源自希腊语 autonomos，意思是自我管理，有自己的一套原则定律。从某种程度上说，痴呆症是一种自主性疾病，患者的生活让我们陷入沉思：“随着自主生活能力的丧失，谈何‘美好’生活？”

身为记忆研究中心的医生，我会记下患者与自我渐行渐远的缓慢变化过程。一开始我问：“怎么了？哪里不舒服？”哈里森先生的回答再平常不过了，他说：“记性不好。”接着，他开始讲述他们多年来求医问诊的痛苦经历。 

提问是我惯用的诊断方法，其他我只需要一个写字板、一张纸和一支笔，然后就是认真倾听。在我看来，有一个问题最能在诊断时切中要害：“平常一天是如何度过的呢？”这个问题能够反映出大脑与外界互动的情况。哈里森太太的日常生活还算正常，但和从前相比还是大不一样。她以前喜欢看杂志而不是看书；她还是会下厨，但手艺不比从前；家庭收支转为由哈里森先生接管。这一切都是疾病发出的信号，促使她的意识陷入一种慢速无序状态。 

我了解哈里森太太的经历不仅是为了诊断她是否患有痴呆症，确定病因是阿尔茨海默病，还为了划分痴呆症病情的进展阶段。我刚接诊哈里森太太时，她的病还处于轻度阶段，因为问题主要是难以完成为料理家事、保持良好居住环境而进行的活动，比如清洁、烹饪、理财、服药、使用计算机或电视遥控器等技术，以及乘坐公共汽车等交通工具。这些都是我们可以选择去做的事，为的是过自己想过的生活。虽然一些选择性日常活动对于哈里森太太来说有些难度，但除此之外的其他活动，她还是能够照常完成。在一些随意的交谈过程中，她的表现也还不错。 

当痴呆症发展到中度阶段时，从事这些日常活动会带来持续性的困扰。在这一阶段，哈里森太太从多少能生活自理转变为不得不依靠他人的帮助。在之后几年的就诊中，哈里森先生告诉我，妻子需要他帮助的地方变得越来越多。她的话变得越来越少。而更明显的问题是，她越来越意识不到自己有记性不好、日常生活无法自理等方面的问题。随着病情进入中度恶化阶段，她开始需要一些帮助才能完成“基本”日常活动，也就是正常人起床后或睡觉前会做的事，比如走到洗手间上厕所、洗漱、穿好衣服去厨房吃早餐，等等。一开始出现的征兆是哈里森太太总是要人提醒才会换衣服。 

她在基本活动方面需要的帮助变多，说明她的病已发展到重度阶段。她丧失这些能力的过程与多数病例相符，穿衣服不再有条理，东一件西一件，需要人提醒她洗澡再帮她洗澡。此外，她的走路速度也变慢了，而且走不稳，连上厕所也要人帮忙。当时，如果哈里森先生不用勺子喂她吃饭，她就不知道要吃饭，把饭菜放在那儿不动。 

当我跟哈里森先生说他妻子的病处在轻度阶段时，他表示质疑，反驳道：“她发起脾气来简直要命，她肯定病得很严重。”我解释说，情绪和行为问题的出现频率或严重程度并非划分疾病阶段的考虑因素，功能和认知才是关注重点，因为这两项最有助于预测未来可能发生的情况以及确诊与死亡之间的间隔时间。 

谈到阿尔茨海默病，大家最常提到的词是“记忆”或其他类似说法，如记忆力丧失、健忘等。这些表述都很合理。阿尔茨海默病最常见的表现就像哈里森太太那样，受记忆问题困扰。她会忘记新信息，如果没人提醒她赴约，她就会忘了去。 

由于大脑海马区往往最先受阿尔茨海默病影响，因而记忆问题是最早出现的症状。大脑的这个区域，因其与拉着波塞冬（希腊神话中的海神）的战车在大海中穿行的鱼尾马相似而得名，对人类学习和记忆新信息起着重要作用。当阿尔茨海默病开始影响海马区时，会导致患者出现记忆问题，我和同事称之为“遗忘表现”。 

不过，阿尔茨海默病还可能在大脑的其他部位发病，继而引发痴呆症但最初的表现并非健忘，而是其他认知问题。除了常见的遗忘表现，阿尔茨海默病还有其他三种表现。 

首先是视力问题。患者表示自己一连好几个月都很难辨别距离的远近，阅读也有障碍，但换了好几副眼镜都徒劳无用。其次是语言组织问题。对于一些常见物件，患者很难找到相应的词来称呼，总是倾向于给出大致描述，比如这个东西、那个东西。再者，某些患者还会表现出注意力不集中、难以解决问题等初期症状。在发病初期阶段，患者会付错钱，但这种表现几乎不可作为诊断依据，因为这与年龄相关的认知变化非常相似，都是反应不如从前灵敏。通常，我会要求这些患者在几个月后来中心复查，以便再次评估他们的情况。随着时间的流逝，我们将能够判别这些症状究竟是衰老导致的缓慢变化还是疾病进展的表现。 

阿尔茨海默病是痴呆症的病因之一，也是公认的最常见病因。因此，与痴呆症的其他病因相比，阿尔茨海默病受到了更广泛的关注。以路易体病为例，患者会出现生动的幻觉，通常与动物或人相关，比如看到壁炉里有一只猫。如果某人出现额颞叶变性，即大脑特定区域发生病变，则其性格会发生明显变化。 

此类疾病统称为神经退行性疾病。从这一用词，我们不难得知此类疾病的共同特征：大脑内精细复杂的细胞网络，即神经元细胞网，逐渐走向退化或衰亡。通过尸检，病理学家发现患者大脑明显缩小，即脑萎缩。在尸检过程中，病理学家会戴上手套，用手抚摸大脑表面，观察大脑核桃状组织褶皱之间还留有多少间隙。接着，他们会对脑组织切片处理，用显微镜观察神经元的缺失情况以及不同疾病的病理特征。

要注意，并非所有痴呆症的病因都是神经退行性疾病，感染也可能导致痴呆症。就19世纪而言，痴呆症最常见病因之一是梅毒感染。除了情绪和认知方面出现显著变化，患者一般还会表现出行走困难。 

诊断哈里森太太时，我采用的方法包括仔细查阅病史记录、测试记忆力和其他思维能力（即“认知”测试）以及做神经系统检查。我从中获得了绝大部分必要的数据，从而能够诊断出哈里森太太患有痴呆症，而且病因是阿尔茨海默病。 

尽管如此，我还是只能给出“可能”的诊断结果。1984 年阿尔茨海默病诊断标准的“实验室评估”部分指出：现阶段还没有专用于诊断阿尔茨海默病的实验室检查方法。因此，我只能在她去世时给出“确实是阿尔茨海默病”的诊断结果。接着，我还可以在提供病史和其他检查结果的基础上要求进行脑部尸检，查看是否存在特征性病变。 

根据上述诊断标准，我们只能在患者生前给出“可能”的结果，确诊则要等患者死后，这无形中为阿尔茨海默病蒙上了一层带有哥特式恐怖意味的面纱。哈里森太太的情况也是一样，我要等她过世才能告诉她丈夫为什么她会患上痴呆症。

引 言 百年顽疾

第一部分 解密阿尔茨海默病

一 一种不寻常的大脑皮质疾病

二 没人能拒绝莱恩·库兰

三 实事求是，而非先入为主四 药代动力学的奥林匹克

五 阿尔茨海默病共和联盟

六 雷厉风行的年轻人

七 用石膏加固破损的大脑？

第二部分 阿尔茨海默病的出现

八 顶楼的老太太

九 阿洛伊斯·阿尔茨海默：走在时代前列的革新者

十 湮灭，或战争与疯狂

十一 举世闻名的论文

十二 自力更生者的自助团体

十三 家庭危机

十四 冷战的最终牺牲品

十五 有药就有希望？

第三部分 与阿尔茨海默病和谐共处

十六 不普通的普通

十七 破旧立新

十八 辨别力

十九 生活中的“第三只眼”

二十 尚未（依法判定）死亡

二十一  靶向淀粉样蛋白

二十二 有计划就有希望？

第四部分 一个人道主义问题

二十三 一定有什么在起作用

二十四 生存恐惧

二十五 关爱彼此

二十六 我们打造的环境

二十七 我们摧毁的环境

致 谢

注 释

缩写对照表

主要参考文献